腦卒中患者出院準備度現(xiàn)狀研究進展

魏 萊,金 瑛

1.浙江中醫(yī)藥大學護理學院，浙江杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310005

腦卒中具有高復發(fā)率、高致殘率和高病死率的特點，是威脅我國中老年人健康的首要因素。在每年約200萬新發(fā)腦卒中患者中，有70%～80%的腦卒中患者由于殘疾而嚴重影響獨立生活的能力[1]。經(jīng)臨床實踐證實，有效的早期康復能夠預防腦卒中相關并發(fā)癥，最大限度地改善機體功能和提高生存質(zhì)量[2]。醫(yī)療衛(wèi)生體系改革進程中，縮短平均住院時長、提高醫(yī)療服務效率一定程度上緩解了醫(yī)療資源不足的現(xiàn)狀，但容易導致出院準備時間減少，患者在沒有做好出院準備的情況下出院，增加了出院后并發(fā)癥及再入院的發(fā)生風險，造成醫(yī)療資源的再次消耗[3]。如何縮短住院時間的同時確保患者的出院安全，已成為當前我國醫(yī)療形勢下的關注點。出院準備度是醫(yī)療機構在患者出院前評估其康復能力與感知出院的準備，進行出院準備度的評估，能夠有效防止腦卒中患者過早出院，提高患者早期康復水平，降低出院后并發(fā)癥的發(fā)生率和再入院率，從而改善患者預后、節(jié)約醫(yī)療資源[4]。本文對腦卒中患者出院準備度評估現(xiàn)狀、影響因素等內(nèi)容進行綜述，以期為護理人員進行出院準備服務提供依據(jù)，為今后我國住院腦卒中患者出院準備度的評估和干預相關研究提供參考。

1 出院準備度概述

出院準備度是指臨床醫(yī)護人員在綜合評價患者的生理、心理和社會方面狀況的基礎上，分析判斷患者目前是否具備離開醫(yī)院進行康復、回歸家庭以及融入社會的能力[5]。這既是對患者是否做好出院準備的一種感知和判斷，也可作為評估患者是否充分康復、能否安全出院的指標。其核心要點是尋求患者的認知、情感、心理能力與局限、家庭與社區(qū)為患者所提供的服務等因素之間的平衡。劉歡等[6]認為，出院準備度對于患者從醫(yī)院出院回歸到家庭的這個過渡期的過渡結局有明顯作用，兩者之間呈正相關，出院準備度越高的患者，在出院后應對健康問題的能力越強，其再入院風險就更低[7]。因此，出院準備度也成為了預判患者再入院率、并發(fā)癥發(fā)生率等不良后果的一項重要參考指標。

2 腦卒中患者出院準備度的評估

臨床上主要采用量表形式對患者出院準備度進行評估，包括普適性量表和特異性量表。對于腦卒中患者出院準備度的評估工具主要采用普適性量表，具有特異性的腦卒中患者出院準備度評估工具仍有待進一步探索。

2.1 出院準備度相關量表

出院準備度的評估主要是評價患者五個方面的需要[8]：生理指標的穩(wěn)定性、患者及其家屬實施自我護理管理方案的能力、實施自我照顧管理的自我效能感、可獲得的社會支持、可利用的衛(wèi)生醫(yī)療服務體系。Weiss等[8]以Meleis的過渡理論為指導編制出院準備度量表(RHDS)，該量表分為4個維度：患者自身狀況、對疾病相關知識的了解、出院后的應對能力、出院后期望得到的社會支持。總量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.93。林佑樺等[9]對RHDS進行漢化，保留了個人狀態(tài)、適應能力和預期性支持3個維度，共12個條目，該版本量表整體內(nèi)容效度指數(shù)為0.88，Cronbach’sα系數(shù)為0.89。徐娟娟[10]、詹慧等[11]將漢化版RHDS應用于老年腦卒中患者，均具有較高的信效度。董玉靜等[12]在國外某關于癌癥患者出院準備度調(diào)查問卷的基礎上進行修改，編制出應用于腦卒中患者出院準備度的針對性調(diào)查表，該量表包含4個維度：對治療過程的了解情況、對疾病相關知識的了解程度、對用藥方式的掌握情況、當前照顧需求的滿足程度，應用過程中測得Cronbach’sα系數(shù)為0.86。但該量表目前臨床應用較少，針對不同地域、不同醫(yī)療機構的有效性仍有待檢驗。

2.2 功能獨立性評定量表(FIM)

美國康復醫(yī)學1984年制定的FIM，是一個被廣泛接受的功能級別評估工具，通過評估康復過程患者運動及認知的功能狀態(tài)，反映患者從患病至康復訓練過程中的功能變化情況，該量表對于不同群體的腦卒中患者均可提供有效和可靠的結果指標[13]。FIM擁有良好的內(nèi)部一致性和較高的重測信度[14]，能較好地反映運動功能殘疾程度和認知功能障礙水平，對于患者功能障礙的程度以及所需支持的程度，有著較為整體的展示，是一項值得信賴、方便有效的軀體功能障礙測評工具。FIM共有18個條目，分為13個運動功能條目及5個認知功能條目的評估，采用Likert 7級評分，1分為完全依賴，7分為完全獨立，最高126分代表完全獨立、最低18分為極重度依賴。FIM量表與患者出院準備度之間存在著相關性，若7 d內(nèi)患者運動功能得分增加5分以上，或出院時評估得分大于64分，則提示患者具有較好的出院準備水平[15]。目前，該量表已在腦卒中患者中廣泛應用[16]。

2.3 照顧者準備度量表(CPS)

CPS由Archbold等[17]研制，用于評估照顧者感知照顧患者的準備情況。該量表包括了生理需求、情感需求、制定服務計劃、應對照顧壓力、提供舒適照顧、應對和管理緊急情況、獲取醫(yī)療幫助和信息源及整體照顧8個條目，已廣泛應用于腦卒中患者、癌癥患者、兒童等的照顧者中[18-20]。劉延錦等[18]在患者照顧者需求的研究中，將CPS翻譯為中文版本，并且進行了信度和效度檢驗，測量結果顯示Cronbach’sα系數(shù)為0.925，量表分半信度、重測信度以及內(nèi)容效度、結構效度均較好，在患者照顧者中具有適用性和可行性。劉娟娟[21]依據(jù)國內(nèi)醫(yī)療狀況也將該量表進行了漢化，應用于腦卒中患者照顧者中，并進行信效度的檢驗，檢驗結果顯示Cronbach’sα系數(shù)為0.902，重測信度為0.804，具有良好的穩(wěn)定性和信度，跨時間一致性較好。

3 腦卒中患者出院準備度影響因素

3.1 健康提供者因素

作為腦卒中患者的健康提供者，醫(yī)護人員對患者進行出院指導的質(zhì)量、出院計劃的實施，醫(yī)護人員自身的經(jīng)驗、技術水平將影響患者的出院準備情況。Mabire等[22]的研究中發(fā)現(xiàn)，年資越高、經(jīng)驗越豐富的護士所護理的患者，有更高的出院準備度，這與他們更高的出院護理質(zhì)量有關。在國內(nèi)外學者的多項研究中均證實，護士出院護理的質(zhì)量與患者出院準備度呈正相關[23-24]。王小鳳等[25]在探究缺血性腦卒中患者出院準備度影響因素的隨機對照試驗中得出：患者的出院準備度得分與出院指導的內(nèi)容、方式及效果呈正相關，出院指導質(zhì)量越高，相應患者出院準備度也越高。在Cedric等[26]對老年患者出院準備度的一項橫斷面研究中，首次提出了護理出院計劃組成部分的強度與患者出院的準備程度之間呈反比關系，這一觀點在以前從未被證實。醫(yī)療機構的規(guī)模也與患者的準備度之間呈現(xiàn)著小而顯著的負相關關系[27]，可能與大型醫(yī)療機構中醫(yī)護人員工作量大、患者滿意程度較低有關。

3.2 患者因素

詹慧等[11]對腦卒中患者進行出院準備度相關因素的回歸分析結果顯示，感知自理能力、服藥規(guī)律性、合并疾病種類是影響患者出院準備度的重要因素。患者缺乏疾病相關知識，使其對出院后的家庭照顧抱有疑慮，且Caro等[28]的研究中顯示，腦卒中患者及其照顧者在出院前往往會存在過度擔憂的現(xiàn)象。腦卒中多發(fā)于中老年人，隨著年齡增大、記憶力減退，患者容易出現(xiàn)忘服、漏服藥的現(xiàn)象，許多研究均表明，較低的服藥依從性是影響腦卒中患者出院準備度的重要因素[11-12,29]。抑郁狀態(tài)與患者出院準備度差之間存在著明顯的相關性[30]。腦卒中后抑郁屬于軀體疾病性抑郁，是患者對于軀體疾病的心理應激[31]，是一種對于自身能力和價值的失落，對于疾病康復和預后的信心不足，患者往往不愿離開現(xiàn)存的環(huán)境，從而導致較低的出院準備度。獨居患者出院準備度處于較低水平[32]。腦卒中患者往往自理能力較差，部分日常活動需要借助他人的幫助，但獨居腦卒中患者大都缺乏社會支持，日常生活照顧的資源不足，而社會支持作為患者出院后居家康復過程中自我管理的關鍵因素之一，對患者的預后及結局產(chǎn)生重要影響。相關研究結果顯示，年齡、疼痛、家庭經(jīng)濟狀況、居住地與醫(yī)療機構之間的距離等因素也可對患者的出院準備度產(chǎn)生不同程度的影響[7,33-34]。

3.3 照顧者因素

腦卒中患者主要照顧者的角色適應及照顧能力是影響患者出院準備度的重要預測指標[35]。腦卒中發(fā)生后，患者的主要照顧者中大多是其配偶，其次為子女。由于角色轉(zhuǎn)變的突然性，主要照顧者缺乏心理準備時間和角色適應過程，且對于疾病相關知識儲備及照顧經(jīng)驗均不充分，易導致照顧者心身健康體驗不佳[36]。楊屹嶸等[37]針對腦卒中患者出院后照顧者需求狀況進行調(diào)查：近93%的照顧者在患者出院后的1個月內(nèi)會出現(xiàn)照顧困難，如日常生活協(xié)助不足、不適癥狀無法處理等。從醫(yī)院護理轉(zhuǎn)為家庭照顧的過程中，照顧者準備度不足往往會造成患者患病過程中的第二次危機。在主要照顧者準備不足的情況下，患者及家屬往往傾向于延長住院時間，以確保康復過程的安全性。腦卒中對于患者本人及照顧者的影響是長期的，當照顧者自身照顧能力下降時，對患者的照顧也將減少。Perrin等[38]研究顯示，主要照顧者的健康狀況與患者出院準備度呈正相關，當主要照顧者存在健康問題時，腦卒中患者出院準備度顯著下降，且會對其康復及遠期預后產(chǎn)生不利的影響。因此，在腦卒中患者中，主要照顧者的照顧能力、角色適應、健康狀況等因素都將對患者的出院準備度和康復效果產(chǎn)生重要影響。

3.4 社會可利用資源因素

腦卒中的高復發(fā)率，使得患者出院后的社區(qū)衛(wèi)生服務成為影響患者預后的重要因素之一。近年來，我國社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系不斷完善，但部分患者對于當前社區(qū)衛(wèi)生服務水平的信賴度仍較低。盡管社區(qū)醫(yī)療機構數(shù)量不斷增加，腦卒中患者往往不將所在社區(qū)的衛(wèi)生機構作為其就診的首要選擇，患者普遍認為社區(qū)衛(wèi)生機構醫(yī)療水平有限，無法提供高質(zhì)量的醫(yī)療及護理服務[12]。部分腦卒中患者存在行動困難，多數(shù)家庭及社區(qū)中存在基礎設施不足的問題，如地面防滑措施、上下樓梯、出行工具等難以滿足患者的活動出行需求[39]，導致患者的就醫(yī)過程更加困難。相比于醫(yī)院中全面周到的護理、便捷的治療及康復，常導致患者不愿出院，或出院準備度低。因此，豐富社會可利用資源、建立良好的社區(qū)衛(wèi)生服務體系及水平對于提高腦卒中患者出院準備度具有重要意義。

4 結語

隨著對腦卒中患者出院準備度的深入研究，目前缺乏具有針對性的腦卒中患者出院準備度量表，評估工具缺乏特異性。臨床腦卒中患者出院的標準主要是基于機體功能狀態(tài)，而極少基于患者的心理需求及社會狀況的判斷。腦卒中患者出院準備度受健康提供者、患者自身心理、照顧者、社會支持等因素影響。因此，基于目前醫(yī)療狀況的背景下，如何加強對患者心理狀況的評估，完善腦卒中患者出院后可利用社會資源的建設，進而提高腦卒中患者出院準備度，是今后值得進一步研究的課題。