農村下肢靜脈潰瘍患者應對潰瘍誘發癥狀內心體驗的質性研究

崔飛飛，王榮婷，吳海英

溫州醫科大學附屬東陽醫院，浙江東陽 322100

下肢靜脈潰瘍(venous leg ulcers,VLU)由慢性靜脈功能不全引起，愈合緩慢，給患者生活質量帶來嚴重影響，具有潰瘍形成-愈合-潰瘍復發的循環特點[1]。患者若伴有肥胖和糖尿病等疾病，即使下肢靜脈潰瘍愈合后，復發將成為患者終生健康問題和生活負擔[2]。疼痛是下肢靜脈潰瘍最常見的癥狀，其次是滲液、氣味、皮膚刺激、活動受限和睡眠障礙，其中大量滲液和異味使患者感到尷尬和羞恥，影響社交活動，并導致自我隔離。針對癥狀的管理干預措施在很大程度上是基于所處疾病階段的患者的生活經歷所制定的[3]。由于農村地區醫療資源受限，易導致患者出現延緩就醫、盲目處理等行為，從而加重下肢靜脈潰瘍病情。本研究旨在運用質性研究的方法了解農村下肢靜脈潰瘍患者應對潰瘍誘發相關癥狀真實想法及感受，并分析其原因，以期能夠為臨床醫護人員對農村下肢靜脈潰瘍患者健康管理提供合理的建議和依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，選取2018年12月至2019年12月在溫州醫科大學附屬東陽醫院創面門診就診的下肢靜脈潰瘍患者作為研究對象。納入標準：符合下肢靜脈潰瘍診療指南相關標準[4]；居住地在農村；潰瘍持續時間≥4周；對本研究知情同意，自愿參與。排除標準：不能進行有效溝通者；有精神疾病者；有意愿住院行植皮手術者。樣本量確定為資料重復出現后再訪談2例，以分析時不再有新的主題出現為資料達到飽和狀態為標準，最終確定本研究樣本量為15例。為保護患者隱私，將患者按照字母P聯合數字進行表示，患者的性別、年齡、靜脈功能嚴重程度評分[5]等一般資料見表1。

表1 患者的一般資料(n=15)

1.2 研究方法

1.2.1資料收集

采用質性研究的現象學研究方法。通過回顧相關文獻，結合研究主題、臨床經驗，擬定半結構式訪談提綱，并對2例下肢靜脈潰瘍患者進行預訪談，對訪談提綱進行調整修改，最終形成正式的訪談提綱，內容包括“當您得知醫生診斷為下肢靜脈潰瘍，且需要定期進行門診治療時，您的想法和感受是什么？”“下肢靜脈潰瘍令您苦惱的癥狀是什么? ”“針對這些癥狀，您是怎么進行管理的或怎么學會管理的? ”訪談場所選擇門診會議室，訪談前介紹訪談目的與意義，取得患者的信任。問題均采用開放式提問，告知患者訪談過程需要全程錄音。訪談過程中，研究者以傾聽為主，適當回應以示尊重，不表達自己的觀點，避免影響患者的觀點。訪談時注意患者的表情、肢體動作，并做好筆錄。訪談時間為35～40 min。訪談結束時詢問：“我沒有其他問題了，請問您還有要講的內容嗎？”以確認患者的想法都表達完畢。

1.2.2資料分析

訪談結束后24 h內把錄音資料轉錄、整理成文字資料，以保證數據分析的時效性。資料分析采取Colaizzi關于現象學資料的7步分析法：仔細閱讀所有記錄；析取有重要意義的陳述；對反復出現的觀點進行編碼；將編碼后的觀點匯集；寫出詳細、無遺漏的描述；辨別出相似的觀點；返回受訪者處求證。

2 結果

經分析、歸納與整理共提煉出3個主題，在一定程度上反映了農村下肢靜脈潰瘍患者應對潰瘍誘發相關癥狀的真實體驗。

2.1 主題一：治療過程中經歷的障礙

2.1.1認知不足

農村下肢靜脈潰瘍患者對治療存在認知不足，認為傷口處理就是涂一些藥物、換一塊紗布，只要結痂就好了。P1：“我在家主要照顧2個孫子……當時小孫子哭了，急忙跑回房間(慌張的表情)，在上臺階腳踏空，跌倒導致右腿碰到臺階上，當時只是疼痛，手和右腿都擦破皮，少量滲血，沒有在意，為防止傷口發炎就散一些‘消炎粉’，認為很快就會好起來，但腿上傷口范圍越來越大，也腫的厲害。”P8：“我騎電動車，剎車太緊，摔倒后車身將左腿壓住……腿腫了，過了一段時間，腳外面破了，我往上面涂了一些紫藥水，結痂了還以為好了，結果還是有東西流出來，腿腫、痛，中藥、西藥、藥膏、藥粉都沒起作用，我都做了這么多，傷口都沒有收口(嘆氣)。”P12：“田里干活時，可能是由于短筒雨靴與兩腳反復摩擦導致皮膚破了，沒在意，就拿點衛生紙裹起來……面積越來越大，紅霉素軟膏涂在上面，后來結痂了，還以為好了，過一段時間化膿了。”

2.1.2交通不便

下肢靜脈潰瘍具有易反復、遷延不愈的特點，需要專業醫護人員定期進行規范創面處理，但對于農村下肢靜脈潰瘍患者來說往返醫院交通不便是其規范治療創面的障礙之一。P2：“我不想麻煩親戚開車送我來醫院，不想耽擱人家的時間，打車費用太貴了，夠我換好幾次藥(笑)，坐公交車，只需要6塊，但來往我村的公交車就有一趟，需要坐1個多小時，天氣好，我會聽醫生話每周來醫院1～2次，若是遇到下雨天氣，只能在家自己換藥。”P3：“我不想再去社區或診所換藥，雖然換藥費便宜，但我不放心，這么長時間都沒有好，大醫院醫生好，認真、技術好，就是來回不方便了，來一趟醫院太累了，耽擱一天時間。”

2.1.3經濟負擔重

下肢靜脈潰瘍創面管理成本高，傷口敷料費用昂貴，給家庭帶來了較重的經濟負擔。P5：“我家情況不好，子女經濟也不富裕，老伴有慢性病常年吃藥，就因為它(腿)看了好多醫生，涂抹好多藥膏也好不了，省吃儉用的錢都花上面了(擦拭流淚)，換藥費就是太貴了，如果能便宜點就好了，但又沒有辦法，自己換不好。”P8：“不想來大醫院，大醫院看病會花不少錢，還是去診所看看，買些藥粉涂涂。”

2.2 主題二：潰瘍相關癥狀影響生活質量

下肢靜脈潰瘍常出現疼痛、水腫、創面漿液性滲出及皮膚干燥、瘙癢和濕疹樣改變、異味等癥狀，嚴重影響了患者生活質量。P1：“對我來說，最令人煩惱的就是疼痛、刺痛的感覺，有時候難以忍受，需要服用止痛藥，心情很糟糕，有時候難以入睡，現在走路一瘸一拐的，有時候很難讓孩子坐在我的腿上，我想趕緊好起來……”P4：“穿彈力襪(靜脈曲張襪)，太熱、太緊、痛、穿脫麻煩，不太合適，容易卷起來，襪子的顏色不好看，男的穿著都不好意思，需要穿褲子隱藏，有時候太癢，通過抓撓，本來長好皮膚就又破了，太難受了。”P5：“傷口流出來好多東西，氣味令人作嘔，身旁的人聞到甚至刻意躲避，我需要額外用布類東西裹起來，避免流出來，能想到的辦法都用過(無奈的表情)……我在小房間睡，不想影響到其他人，也不出去串門了，希望傷口能夠快點長好。”P15：“睡眠不好，疲憊，我不能做我想做的事情。”

2.3 主題三：下肢靜脈潰瘍癥狀控制需要醫患共同努力

下肢靜脈潰瘍既需要專業人員對創面進行規范處理，也需要患者掌握下肢靜脈潰瘍相關癥狀應對策略。P4：“彈力襪(靜脈曲張襪)對我來說太難了，太費勁，用自粘彈力繃帶來代替它，防治傷口復發。”P10：“在傷口周圍進行輕輕觸摸的方法，可減輕疼痛，當我疼的時候就這樣做，很管用。晚上睡時將飽滿的枕頭墊在腿上，很舒服，不會因為腫脹和疼痛折磨無法入睡。”P12：“每天扶著墻做墊腳尖運動，晚上躺在床上，抱枕抬高腿，做勾腳尖運動來鍛煉腿部肌肉，每次5 min，做3次，每天早上6點，下午3點，晚上8點都堅持這樣做。”P13：“學會自己照顧自己……向醫生報告新的癥狀，得到答案，認真去做，我相信會好起來。”

3 討論

3.1 影響農村下肢靜脈潰瘍患者治療的阻礙因素

3.1.1對下肢靜脈潰瘍的認知缺乏

靜脈高壓、血液淤滯、急性創傷等可誘發下肢靜脈潰瘍形成。壓力治療是促進下肢靜脈潰瘍創面愈合和降低復發風險的基礎措施，需長期堅持，作用累積才能達到最終效果。研究發現，57%～67%患者未能按照醫囑持續進行正確的壓力治療，導致壓力治療效果不佳，潰瘍遷延不愈或復發[6]。農村下肢靜脈潰瘍患者主要以自我經驗性治療為主，由于對下肢靜脈潰瘍形成的原因和壓迫治療的認知不足，導致其治療依從性較差[7]。本研究發現，患者下肢靜脈潰瘍產生的誘因主要為急性創傷導致，其次為皮膚瘙癢和局部摩擦所致，創面形成后首先采用傳統治療方法(如“消炎粉”、中草藥等)，雖然有一定的收斂作用，但無法促進創面完全愈合，甚至發生感染。說明患者對下肢靜脈潰瘍病理生理學及預防治療措施缺乏足夠知識來進行有效的自我護理。

3.1.2交通不便及經濟負擔重

專業護理人員大多分布在省、區、市綜合性醫院，部分基層醫院、社區醫院缺乏專業處理傷口護理人員，處于農村地區或行動不便患者很難得到有效、規范治療和護理[8]。同時，多數下肢靜脈潰瘍患者通常需要血管外科、整形外科、皮膚科和創面治療科多學科團隊進行介入管理，管理成本較高，僅傷口敷料費用就非常昂貴，無形中增加了患者的經濟負擔，生活質量也受到嚴重影響[9]。本研究發現，年紀大、家庭條件差患者從農村地區長距離奔赴大醫院接受創面護理，交通不便或經濟負擔重對其產生巨大挑戰，是造成其依從性差的原因之一。訪談中，患者表達了不得不去大醫院進行治療而產生預期痛苦和因長距離交通而產生的疲勞，這與夏玲等[10]研究結果一致。同時，訪談中，患者表達了下肢靜脈潰瘍治療過程中換藥、敷料費用嚴重增加了家庭經濟負擔，希望傷口早日愈合，減少家庭生活支出。

3.2 下肢靜脈潰瘍癥狀嚴重影響生活質量

研究發現，慢性下肢靜脈潰瘍帶來的傷口癥狀困擾、患肢功能障礙、社交孤立及日常生活受限等嚴重影響患者生活質量[11]。本研究顯示，下肢靜脈潰瘍導致的疼痛、瘙癢、創面滲液與異味、焦慮、睡眠障礙、局部不適性是影響農村下肢靜脈潰瘍患者生活質量主要因素，其中潰瘍及與治療相關疼痛、氣味和滲出液對其生活質量產生直接負面影響，而且對睡眠、活動能力和情緒有額外的累積影響，氣味和分泌物是產生負面情緒和導致社交孤立的直接因素。

3.3 醫患共同努力控制下肢靜脈潰瘍癥狀

有效癥狀管理可增加患者的健康行為、健康狀況的改善和提高自我效能，從而提高下肢靜脈潰瘍的愈合及預防復發[11]。患者下肢靜脈潰瘍形成的原因源于急性創傷、瘙癢(反復抓撓)、反復摩擦所致，但由于地域限制，偏遠農村下肢靜脈潰瘍患者在認知不足、交通不便及經濟負擔重等多重障礙下試圖自行處理創面，當癥狀遷延不愈嚴重影響生活質量情況下，患者最終選擇專業醫護人員對創面進行治療，同時落實治療措施，并遵醫進行自我管理，以有效控制下肢靜脈潰瘍癥狀，改善了生活質量。說明醫患共同努力是下肢靜脈潰瘍治愈的前提之一。因此，需要從多方面給予干預，盡早促使患者克服治療上困難，盡早尋求醫護人員專業幫助，盡早開展正規的治療和自我護理，從而促進傷口愈合，進而提高患者生活質量。