心電圖平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)冠心病患者無癥狀性心肌缺血的診斷價(jià)值

劉子杰 李曉紅 姚和

陽江市中醫(yī)醫(yī)院心電圖室 廣東省 529500

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（coronary heart disease, CHD, 簡稱冠心病）是具有較高發(fā)病率和病死率的心血管疾病之一［1］。CHD 患者伴有不同程度的心肌缺血，但臨床上大多數(shù)患者心肌缺血在開始時(shí)并無典型癥狀，即無癥狀性心肌缺血（silent myocardial ischemia, SMI），常被患者忽視，隨著病情發(fā)展會(huì)導(dǎo)致心肌梗死、猝死等嚴(yán)重后果［2-3］。早期診斷SMI 是及時(shí)治療的基礎(chǔ)，可降低患者心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)并改善預(yù)后。心電圖平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（treadmill exercise test, TET）是心電圖負(fù)荷試驗(yàn)中最常見的一種，是目前診斷冠心病最常用的一種輔助手段，通過指導(dǎo)患者進(jìn)行等長運(yùn)動(dòng)及等張運(yùn)動(dòng)，增加心臟負(fù)荷而誘發(fā)心肌缺血，從而出現(xiàn)缺血性心電圖改變［4］。本研究探討TET對(duì)CHD患者SMI的診斷價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

選取2019年2月至2021年2月在陽江市中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行診治的CHD患者110 例，其中男62 例，女48 例；年齡39～70歲，平均（56.4 ±6.3）歲；冠心病病程3個(gè)月～10年，平均（4.3 ±1.9）年；合并高血壓75 例，合并糖尿病62 例。所有患者符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》中關(guān)于CHD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；均行常規(guī)心電圖、心臟超聲心動(dòng)圖、血脂及胸部透視等檢查；本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者及家屬均知情同意加入本研究。近6 個(gè)月內(nèi)服用可能影響ST 段移位的藥物者、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂者、合并預(yù)激綜合征或心臟瓣膜病者、合并心肌炎、低鉀血癥者、重度貧血者及參考2002 年美國《心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南》中具有禁忌證的患者［6］不在本研究內(nèi)。

二、方法

TET檢查 采用美國GE 公司T2100 型平板運(yùn)動(dòng)分析儀進(jìn)行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（年齡≥70 歲及運(yùn)動(dòng)耐力低者采用改良的Bruce方案［7］），運(yùn)動(dòng)前所有患者均未見心律失常發(fā)生。檢查前停用如硝酸酯類、洋地黃、β-受體阻滯劑等影響ST 段的藥物2 周，維持血糖、血壓在正常范圍；試驗(yàn)開始前12 h患者停止一切過度體力活動(dòng)，開始前3 h禁食、禁煙。采用平板儀，以年齡預(yù)計(jì)最大心率的85%作為目標(biāo)心率。連接12導(dǎo)聯(lián)心電圖，2 min測量1 次血壓。在運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、心絞痛、ST段抬高≥0.5 mV或壓低＞0.3 mV，血壓明顯升高（舒張壓≥140 mmHg，收縮壓≥200 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）或收縮壓相較運(yùn)動(dòng)前降低＞10 mmHg 或患者要求停止時(shí)終止平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。

動(dòng)態(tài)心電圖檢查（dynamic electrocardiography,DCG） 檢查前停用如硝酸酯類、洋地黃、β受體阻滯劑等影響ST 段的藥物2周，采用美國Zymend 公司生產(chǎn)的PHILIPS動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀，患者佩戴同步心電圖記錄器連續(xù)監(jiān)測心電信號(hào)24 h，監(jiān)測期間患者正常活動(dòng)。為減少偏倚，囑患者在測量期間減少劇烈運(yùn)動(dòng)、保持情緒平穩(wěn)，結(jié)束監(jiān)測后采用美國DMS動(dòng)態(tài)心電分析系統(tǒng)進(jìn)行分析，記錄心電信號(hào)及ST-T段變化。

血管造影檢查 使用德國西門子公司提供的Axiom Artis dra數(shù)字平板血管造影系統(tǒng)對(duì)左右冠狀動(dòng)脈進(jìn)行造影檢查，如左前降支、左回旋支及其大分支、左冠狀動(dòng)脈主干、右冠狀動(dòng)脈或動(dòng)脈分支狹窄程度超過50% 即診斷為心肌缺血［8］。

三、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1. 血管造影診斷標(biāo)準(zhǔn)：至少有1支主冠狀動(dòng)脈或其主要分支內(nèi)徑狹窄程度≥50%。2. 動(dòng)態(tài)心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：ST段持續(xù)下移時(shí)間＞1 min；下斜型/水平型ST 段下移值≥0.1 mV；單次短暫缺血的發(fā)作時(shí)間＞1 min。3. TET診斷標(biāo)準(zhǔn)：運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛或血壓下降；在R波占優(yōu)勢的導(dǎo)聯(lián)中，運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)水平型或下斜型ST段下降≥0.1 mV，持續(xù)時(shí)間＞2 min者；原有ST段下降，在原有基礎(chǔ)上進(jìn)一步下降＞0.1 mV，持續(xù)時(shí)間＞2 min 者；在 R 波占優(yōu)勢的導(dǎo)聯(lián)中運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)ST段弓背向上型抬高＞0.2 mV者；出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，如多源性頻發(fā)室性早搏、室性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)、竇房傳導(dǎo)阻滯和房室傳導(dǎo)阻滯［9-10］。

以冠脈造影結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較DCG、TET檢查結(jié)果與冠狀動(dòng)脈造影診斷結(jié)果的一致性，比較DCG及TET診斷SMI的診斷效能，分析心律失常發(fā)生情況。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 20. 0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，同組患者采用不同的檢查方法比較，采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，比較采用檢驗(yàn)；平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心電圖采用Kappa 檢驗(yàn)比較其檢查結(jié)果與動(dòng)脈造影檢查結(jié)果的一致性，Kappa 值＞0.7表示一致性較高。P＜0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、TET、動(dòng)態(tài)心電圖檢查結(jié)果與冠脈造影檢查結(jié)果的一致性分析

冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示，112例冠心病患者中共檢出SMI 87 例，TET 檢出陽性者89例，DCG檢出陽性者85例，TET檢查結(jié)果與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果的一致性（Kappa = 0.81）高于DCG檢查（Kappa = 0.52），見表1。

表1 TET、DCG檢查與冠脈造影檢查結(jié)果的一致性分析（例）

二、TET、DCG 對(duì)SMI的診斷效能比較

TET診斷SMI的準(zhǔn)確率為92.86%，高于DCG的82.14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），TET、DCG診斷SMI的陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、靈敏度、特異度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 TET、DCG 對(duì)SMⅠ的診斷效能比較（%）

三、TET誘發(fā)心律失常結(jié)果

112例冠心病患者中平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)前心電圖均未發(fā)現(xiàn)心律失常。TET誘發(fā)心律失常共48例，發(fā)生率為42.9%，TET運(yùn)動(dòng)中發(fā)生心律失常12例，恢復(fù)期發(fā)生心律失常19例，終止運(yùn)動(dòng)后發(fā)生心律失常17例。其中TET陽性組心律失常共35例，TET陰性組心律失常13例。TET陽性組患者多源成對(duì)室早和短陣室速發(fā)生率均高于TET陰性組患者（P＜0.05），偶發(fā)室早、頻發(fā)單源室早發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 TET陽性組與陰性組患者發(fā)生心律失常情況比較［例(%)］

討 論

隨著人口結(jié)構(gòu)的改變，目前我國CHD 發(fā)病人數(shù)呈逐年上升趨勢，而SMI已逐步成為CHD防治的重點(diǎn)。目前關(guān)于CHD 的診斷主要依靠超聲心動(dòng)圖、常規(guī)心電圖及冠脈造影等手段。冠脈造影是診斷CHD 及SMI的金標(biāo)準(zhǔn)，可顯示冠脈單支或多支血管狹窄程度［11］，但其屬于有創(chuàng)操作且價(jià)格昂貴難以普及。無癥狀性心肌缺血起病隱匿，常規(guī)心電圖、超聲心動(dòng)圖等檢查不易檢出，動(dòng)態(tài)心電圖可在24 h 內(nèi)連續(xù)記錄患者心電信號(hào)，具有操作簡便、無創(chuàng)、記錄信息量大等優(yōu)點(diǎn)［12-13］，目前在臨床上已逐漸用于心臟功能評(píng)價(jià)及大容量心電信息監(jiān)測。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是篩查CHD 及評(píng)價(jià)心肌缺血的重要手段之一，其過程要求較高，同時(shí)具有一定風(fēng)險(xiǎn)，但其篩查準(zhǔn)確率高且為無創(chuàng)故成為有試驗(yàn)條件醫(yī)院的首選方法［14］，此外采用平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)也可進(jìn)行SMI的診斷。隨勝月等［15］發(fā)現(xiàn)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)聯(lián)合超聲心動(dòng)圖較動(dòng)態(tài)心電圖聯(lián)合超聲心動(dòng)圖明顯提高了CHD無癥狀性心肌缺血患者冠狀動(dòng)脈多支病變的陽性檢出率，但單支病變及雙支病變陽性率無明顯差異，提示平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)具有一定優(yōu)越性。

冠心病患者的心律失常是導(dǎo)致其死亡的重要原因，而心肌缺血是冠心病發(fā)生、發(fā)展過程中的重要環(huán)節(jié)。在心電圖中，心律失常多表現(xiàn)為ST波段呈水平型或下斜型下移，心肌缺血表現(xiàn)為基線ST波段在等電位線上呈水平型下移或下斜型下移［16］。本研究發(fā)現(xiàn)TET診斷冠心病患者SMI的準(zhǔn)確率為92.86%，高于DCG的82.14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。國內(nèi)外研究顯示，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在診斷CHD無癥狀心肌缺血時(shí)雖然有一定的假陽性率，但只要在分析數(shù)據(jù)時(shí)對(duì)患者各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)參數(shù)進(jìn)行綜合分析，可提高診斷準(zhǔn)確率［17-19］。本研究顯示TET誘發(fā)心律失常共48例，發(fā)生率為42.9%，其中TET陽性組心律失常共35例，TET陰性組心律失常13例。TET陽性患者多源成對(duì)室早和短陣室速發(fā)生率均高于TET陰性患者（P＜0.05），而兩組偶發(fā)室早、頻發(fā)單源室早發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示SMI患者在運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)中容易引發(fā)室性心律失常，同時(shí)也說明平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)頻發(fā)、多源、成對(duì)室早及短陣室速等可作為冠心病診斷的參考依據(jù)，這也在陳虹心［20］的研究中得以體現(xiàn)。路永平等［21］研究發(fā)現(xiàn)，冠心病組患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)心律失常的發(fā)生率顯著高于非冠心病組（P＜0.05），且引發(fā)的心律失常主要包括室性早搏、陣發(fā)性室速、短陣室速等。也有學(xué)者指出，冠狀動(dòng)脈病變程度越嚴(yán)重，心肌缺血范圍越大，則越容易在TET中發(fā)生室性心律失常［22］。

綜上所述，TET可輔助SMI的診斷，TET陽性組發(fā)生心律失常更常見。