基于德爾菲法構(gòu)建老年女性壓力性尿失禁患者的健康教育方案

高 燕 葉 萌 沈小平 許方蕾

1.上海思博職業(yè)技術(shù)學(xué)院衛(wèi)生技術(shù)與護(hù)理學(xué)院，上海 201399；2.上海同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院護(hù)理部，上海 200065

目前，尿失禁已成為世界性的醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生問題，也是60 歲以上女性面臨的最普遍的健康問題之一，影響高達(dá)55%的老年女性[1]。在各類尿失禁類型中，壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）在老年女性患者中最為常見。由于患者對尿失禁的認(rèn)知不足或歪曲認(rèn)知，實(shí)際上尿失禁就診率遠(yuǎn)低于患病率[2]。健康教育已成為國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容，可改善患者對疾病的認(rèn)知，促進(jìn)健康，提高生活質(zhì)量。然而，由于缺乏基于證據(jù)的壓力性尿失禁健康教育方案，阻礙了醫(yī)護(hù)人員為患者提供科學(xué)的健康指導(dǎo)[3]。因此，本研究于2019 年7 月—12 月依據(jù)文獻(xiàn)研究和德爾菲法，構(gòu)建老年女性壓力性尿失禁患者的健康教育方案，以期為臨床護(hù)士實(shí)施科學(xué)和系統(tǒng)的健康教育提供理論指導(dǎo)，同時(shí)為后期健康教育信息平臺(tái)的建設(shè)提供保障。

1 資料與方法

1.1 老年女性壓力性尿失禁患者健康教育方案的初步構(gòu)建

1.1.1 指南的檢索 檢索國內(nèi)外臨床指南網(wǎng)站和尿失禁相關(guān)專業(yè)網(wǎng)站。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的檢索策略，英文檢索詞為“urinary incontinence”“stress urinary incontinence”“health education”“education”“nursing”“guideline”；中文檢索詞為“尿失禁”“壓力性尿失禁”“健康教育”“健康指導(dǎo)”“健康宣教”“指南”。檢索日期范圍為建庫至2019 年6 月。納入標(biāo)準(zhǔn)：國內(nèi)外發(fā)表的有關(guān)壓力性尿失禁的文獻(xiàn)；語言為中英文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有更新版的舊版指南；指南翻譯版；指南的解讀。最終納入指南10 篇[4-13]。

1.1.2 納入指南的質(zhì)量評價(jià) 指南研究和評估工具（the appraisal of guidelines for research &evaluation instrument，AGREE Ⅱ）[14]是國際上最常用的評價(jià)量表，該量表于2013 年由中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院循證實(shí)踐小組進(jìn)行翻譯[15]。本研究由2 名評價(jià)者運(yùn)用AGREEⅡ量表對納入的指南進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。10 篇[4-13]指南類型以循證指南為主，評價(jià)結(jié)果中有4 篇指南評價(jià)為“推薦”，6 篇指南評價(jià)為“修改后推薦”，總體質(zhì)量較高。

1.1.3 構(gòu)建健康教育草案 采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心（2014 版）所發(fā)布的證據(jù)分級和推薦級別標(biāo)準(zhǔn)對證據(jù)進(jìn)行劃分，形成適合我國臨床情境的證據(jù)等級和推薦級別，借鑒知信行理論[16]框架，再將證據(jù)具體化后擬定出老年女性壓力性尿失禁健康教育框架和草案。

1.2 德爾菲專家咨詢

1.2.1 成立課題小組 課題小組共5 名，其中高級職稱2 名，中級職稱3 名，均具有研究生學(xué)歷。課題小組負(fù)責(zé)編制和發(fā)放專家咨詢問卷，并對咨詢結(jié)果進(jìn)行分析、統(tǒng)計(jì)和整理。

1.2.2 遴選咨詢專家 專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：①臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，從事該領(lǐng)域≥10 年，研究方向及專業(yè)方向與本課題高度相關(guān)；②本科及以上學(xué)歷，中級及以上職稱。在專家數(shù)量上，一般選擇10～15 名專家進(jìn)行論證就能獲得理想的結(jié)果[17]。因此，本研究采用目的抽樣法，遴選海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院、上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院、同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院、上海普陀區(qū)人民醫(yī)院的11 名專家進(jìn)行方案論證。

1.2.3 編制及發(fā)放咨詢問卷 本研究采用E-mail 或微信形發(fā)放兩輪專家咨詢問卷。第1 輪專家咨詢問卷分為4 個(gè)部分。①指導(dǎo)語：研究目的、研究方法、研究內(nèi)容、回復(fù)截止時(shí)間點(diǎn)等；②專家基本情況調(diào)查表；③專家對指標(biāo)的熟悉程度（Cs）和方案內(nèi)容的判斷依據(jù)（Ca）的自評表；④問卷正文：填表說明、各級條目的專家意見表。第2 輪專家咨詢問卷是在匯總第1 輪專家咨詢結(jié)果的基礎(chǔ)上形成的，包括3 個(gè)部分：指導(dǎo)語；第1 輪專家意見和修改匯總表；問卷正文。

1.2.4 問卷?xiàng)l目的修改與篩選 本研究采用同意率（Kj）、重要性賦值均分（Mj）、變異系數(shù)（CV）來描述條目的重要程度，并對條目進(jìn)行修改與篩選。條目的重要性評分則采用Likert 5 級評分法，即“很重要=5 分、重要=4 分、一般=3 分、不太重要=2 分、不重要=1 分”。研究顯示[18]，專家對意見的統(tǒng)一程度（本研究指同意率）≥75%即可被采納。一般情況下，若Mj＞3.0、CV＜0.35，提示專家的意見有較好的一致性。為了進(jìn)一步提高專家咨詢結(jié)果的可信度，本研究以同時(shí)滿足Kj＞75%、Mj＞3.50、CV＜0.25 為標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合專家的意見和建議，對條目進(jìn)行修改與篩選。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 20.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。專家基本信息采用描述性分析；專家積極系數(shù)（RR）采用問卷回收率（%）表示。專家的權(quán)威程度應(yīng)用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，Cr＞0.8 表示專家權(quán)威程度高。專家意見集中程度采用Mj表示；專家協(xié)調(diào)程度應(yīng)用CV 和肯德爾和諧系數(shù)（Kendall’s W）來表示。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

專家年齡35～52 歲，平均（44.45±5.52）歲；工作年限12～29 年，平均（21.36±5.89）年；本科1 名（9.1%），碩士6 名（54.5%），博士4 名（36.4%）；中級職稱3 名（27.3%），副高級職稱5 名（45.5%），正高級職稱3 名（27.3%）。專家組成員涉及臨床醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、臨床護(hù)理和臨床護(hù)理管理領(lǐng)域，符合廣泛性原則。

2.2 專家咨詢結(jié)果的可靠性分析

2.2.1 RR 兩輪咨詢分別發(fā)放11 份問卷，回收問卷11 份，回收率為100%。雖然咨詢條目數(shù)較多，但在兩輪專家咨詢結(jié)果中，不存在選擇缺失的情況，提示專家對專家咨詢過程十分重視，專家咨詢結(jié)果可信。

2.2.2 專家權(quán)威程度 本研究中，Cs 為0.873，Ca 為0.982，Cr 為0.928（＞0.8），提示所邀請的專家在壓力性尿失禁臨床治療與護(hù)理領(lǐng)域具有較高的權(quán)威性，專家咨詢結(jié)果可靠。

2.2.3 專家意見集中程度 本研究第1 輪專家咨詢的Mj最小值為3.09，但是Mj為4.38（＞3.5）；而第2 輪的Mj最小值為4.09，Mj為4.68（＞3.5），提示專家一致認(rèn)為該方案的重要性較高。

2.2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度 第1 輪專家咨詢結(jié)果中CV均值為0.12，Kendall’s W 為0.439，結(jié)合專家意見對方案進(jìn)行調(diào)整后，第2 輪CV 均值為0.06，Kendall’s W為0.482，專家意見趨于一致。兩輪專家協(xié)調(diào)系數(shù)經(jīng)檢驗(yàn)后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

2.2.5 咨詢結(jié)果 第1 輪專家咨詢后，調(diào)整如下。一級條目：將“知識(shí)”改為“知識(shí)教育”，信念改為“信念教育”，“行為”改為“行為教育”；二級條目：增加“排便指導(dǎo)”；三級條目：細(xì)化患者飲食指導(dǎo)和飲水指導(dǎo)；條目“對于不能積極自行收縮盆底的女性患者，加入電刺激/或生物反饋”和條目“不能堅(jiān)持進(jìn)行行為療法或物理治療的患者，可選擇子宮托治療”賦值均數(shù)為3.18，從盆底肌訓(xùn)練指導(dǎo)中刪除，移至疾病治療指導(dǎo)中。第2 輪咨詢結(jié)果，所有條目的賦值均數(shù)均＞4.0，專家意見趨向一致，最終形成老年女性壓力性尿失禁患者的健康教育方案內(nèi)容，包括3 個(gè)一級條目、15 個(gè)二級條目、61 個(gè)三級條目。見表1。

表1 老年女性壓力性尿失禁患者健康教育方案的各級條目情況

（續(xù)表1）

3 討論

3.1 基于證據(jù)構(gòu)建的健康教育方案更具規(guī)范性和科學(xué)性

研究顯示，通過循證護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)，可縮短科學(xué)研究與臨床實(shí)踐之間的差距[19]。目前我國護(hù)理領(lǐng)域越來越關(guān)注循證護(hù)理，并將其運(yùn)用到專科護(hù)理實(shí)踐中，如護(hù)理敏感指標(biāo)的構(gòu)建[20]、慢病管理[21]、快速康復(fù)[22]、護(hù)理技術(shù)[23]等方面，來提高護(hù)理質(zhì)量。本研究采用循證護(hù)理的部分內(nèi)容，即通過系統(tǒng)的檢索壓力性尿失禁相關(guān)指南，并對其進(jìn)行嚴(yán)格篩選和質(zhì)量評價(jià)，匯總高質(zhì)量的證據(jù)，采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)將證據(jù)進(jìn)行等級和推薦意見劃分，確保方案的規(guī)范性和科學(xué)性。

3.2 德爾菲法使健康教育方案更具實(shí)用性和可行性

德爾菲法是一種背對背的咨詢研究方法，能避免專家們的橫向交流，保證咨詢結(jié)果的真實(shí)性。雖然基于證據(jù)構(gòu)建的健康教育方案具備一定的科學(xué)性，但是由于納入方案中的證據(jù)大多來自國外，存在一定的文化差異和政策限制。因此，本研究通過兩輪專家咨詢，并基于專家意見修訂方案，確保該健康教育方案在我國臨床實(shí)踐環(huán)境中的可操作性。此外，咨詢專家的代表性、權(quán)威性和專業(yè)性很大程度影響著方案的可信度。本研究中，Cs 為0.873，Cr 為0.928，提示本研究的專家在尿失禁醫(yī)療和護(hù)理領(lǐng)域方面權(quán)威程度高，同時(shí)專家對咨詢內(nèi)容十分熟悉，能對健康教育方案提出正確和切實(shí)的意見，保證了咨詢結(jié)果的可信性和可行性。

3.3 老年女性壓力性尿失禁健康教育方案對臨床實(shí)踐的意義

壓力性尿失禁并不會(huì)給患者帶來生命危險(xiǎn)，然而能在很大程度上影響患者的生活質(zhì)量。患者住院時(shí)只關(guān)注主要疾病，不會(huì)關(guān)注自身失禁問題，同時(shí)護(hù)士缺乏失禁專業(yè)知識(shí)和技能培訓(xùn)，不能給患者提供指導(dǎo)性建議[24-26]。鑒于此，本研究制訂了老年女性壓力性尿失禁患者的健康教育方案，內(nèi)容包括疾病知識(shí)、疾病治療、日常生活管理、失禁產(chǎn)品選擇、導(dǎo)尿管維護(hù)、心理方面、盆底肌訓(xùn)練、排尿行為和隨訪管理等多方面指導(dǎo)。此外，在實(shí)施健康教育方案過程中，研究者會(huì)對不同程度的壓力性尿失禁患者采取不同的健康教育實(shí)施形式。同時(shí)，研究人員建議家屬和照顧者共同參與，幫助患者了解疾病知識(shí)，掌握訓(xùn)練技巧，提高健康教育的效果。

綜上所述，本研究構(gòu)建的老年女性壓力性尿失禁患者健康教育方案在理論上具有一定的規(guī)范性、科學(xué)性、實(shí)用性和可行性。但本研究健康教育方案尚未在臨床上進(jìn)行實(shí)證研究，對于方案的可操作性還有待進(jìn)一步探討。因此，本研究團(tuán)隊(duì)后續(xù)將該健康教育方案應(yīng)用于臨床，并在實(shí)踐中進(jìn)行修訂和調(diào)整，使其能在臨床中推廣應(yīng)用。