經直腸與經會陰前列腺癌穿刺活檢的檢出率及安全性比較

蔣 科 杭震宇 馬鴻翔 吳 鳴

江蘇省人民醫院溧陽分院泌尿外科，江蘇常州 213300

前列腺癌是男性最常見的癌癥，在美國的死亡率位居第二[1-3]。盡管前列腺癌在世界范圍內很普遍，但其檢測方法和診斷技術仍存在爭議[4-5]。前列腺特異性抗原（PSA）已被廣泛用于篩查前列腺癌，但仍不能作為確診依據。常規前列腺癌活檢存在局限性，包括嚴重并發癥和一定的假陰性率。臨床仍然迫切需要找到診斷前列腺癌最有效和安全的方法[6-9]。組織活檢是診斷前列腺癌的金標準[10]，但前列腺癌穿刺活檢可引起嚴重的并發癥，如直腸出血、發熱、感染、血尿以及急性尿潴留等[11]。經會陰活檢和經直腸活檢是診斷前列腺癌的兩種方法，盡管有研究比較經會陰和經直腸活檢的效果和并發癥，但研究結論仍不確定，引起爭議的主要原因是樣本量不足和研究設計不同[12]。因此仍需行進一步臨床觀察，以探討經直腸與經會陰前列腺癌穿刺活檢的檢出率及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015 年5 月—2020 年1 月江蘇省人民醫院溧陽分院泌尿外科收治的經直腸前列腺癌穿刺活檢術的80 例患者（經直腸組），經會陰前列腺癌穿刺活檢術的80 例患者（經會陰組）。納入標準：①臨床表現及影像學檢查可疑前列腺癌，符合前列腺穿刺活檢術指癥[13]：直腸指診觸及結節、超聲提示前列腺低回聲結節或MRI 提示異常信號；②年齡>18 歲且<80 歲；③資料完整；④簽署前列腺癌穿刺活檢術同意書。排除標準：①凝血功能異常；②合并其他腫瘤；③合并精神疾病；④合并急慢性感染；⑤有前列腺手術史；⑥既往接受抗腫瘤治療；⑦有會陰手術史。

1.2 穿刺方法

1.2.1 儀器 B 超：BK Medical，Flex Focus 400，頻率為7.5 MHz；活檢槍：可調式自動活檢槍（Bard 公司），槍射長度22 mm，18GTnl-Cut 活檢針。

1.2.2 穿刺 患者均由同一組高年資泌尿外科醫生進行前列腺癌穿刺活檢，術前完善血常規、尿常規、肝腎功能、凝血功能等相關檢查，服用抗凝藥物患者于穿刺前1 d 停用低分子肝素。

經直腸組行經直腸前列腺癌穿刺活檢術：術前進行腸道準備，常規口服抗生素，術前排空大便。取左側臥位，使用聚維酮碘溶液對直腸及肛周進行消毒，在超聲引導下對前列腺及周圍組織進行麻醉。超聲引導下根據前列腺大小進行系統穿刺（8～12 針），可疑前列腺癌結節可追加1～2 針穿刺，完成穿刺后局部壓迫止血。經會陰組行經會陰前列腺癌穿刺活檢術：無需腸道準備、排空大便，無需使用抗生素，術前會陰區備皮。取截石位，托起陰囊使肛門及會陰部充分暴露，使用聚維酮碘溶液消毒穿刺點及外周會陰，1%利多卡因局部麻醉后在超聲引導下進行前列腺及周圍組織麻醉。超聲引導下根據前列腺大小進行系統穿刺（8～12 針），可疑前列腺癌結節可追加1～2 針穿刺，完成穿刺后局部壓迫止血。

1.3 觀察指標

①臨床資料包括年齡、體重指數（BMI）、結節最長經、結節數目、前列腺體積、總前列腺特異性抗原（TPSA）、Gleason 評分（前列腺癌分級系統，總分2～10 分，隨著分值增加分化程度越差。積分為2～4 分者為高分化腺癌；5～7 分者為中分化腺癌；8～10 分者為低/未分化癌）[14]。②穿刺情況：穿刺針數、陽性穿刺針數、不合格樣本針數、穿刺時間。③根據術后常規病理學結果，比較兩組前列腺癌檢出率。④觀察兩組并發癥的發生情況；⑤確診前列腺癌患者行前列腺癌根治術的圍術期情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P <0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、BMI、結節最長經、結節數目、前列腺體積、TPSA、Gleason 評分比較，差異無統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

注：BMI：體重指數；TPSA：總前列腺特異性抗原

2.2 兩組穿刺情況比較

兩組穿刺針數、陽性穿刺針數、不合格樣本針數比較，差異無統計學意義（P >0.05）；經會陰組穿刺時間長于經直腸組，差異有高度統計學意義（P <0.01）。見表2。

表2 兩組穿刺情況比較（）

表2 兩組穿刺情況比較（）

2.3 兩組前列腺癌檢出率比較

所有患者均耐受手術且成功穿刺。以術后常規病理學結果為金標準，經直腸組檢出72 例前列腺癌，經會陰組檢出71 例前列腺癌，兩組檢出率比較，差異無統計學意義（χ2=0.066，P=0.797）。

2.4 兩組并發癥總發生率比較

經會陰組并發癥總發生率低于經直腸組，差異有高度統計學意義（P <0.01）。見表3。

表3 兩組并發癥總發生率比較[例（%）]

2.5 兩組確診前列腺癌患者圍術期情況比較

兩組手術切緣陽性率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。經會陰組穿刺至根治術的間隔、根治術手術時間短于經直腸組，術中出血量、術中前列腺組織粘連率低于經直腸組，差異有統計學意義（P <0.05 或P <0.01）。見表4。

表4 兩組確診前列腺癌患者圍術期情況比較

3 討論

前列腺癌是世界范圍內男性高發惡性腫瘤，臨床迫切需要一種更好的診斷技術用于前列腺癌的早期檢測[15-18]。PSA 檢測、直腸指檢作為機會性篩查工具已廣泛用于診斷高危患者，但篩查價值有限[19]。經會陰活檢和經直腸活檢是通過獲取前列腺組織標本來檢測前列腺癌的兩種方法，兩者之間有很多差異（如穿刺部位、穿刺路徑等）。當前仍缺乏標準化的證據證實兩種穿刺方法的差異[20]。在經直腸活檢中，超聲引導穿刺針穿過直腸前壁，而經會陰活檢中，超聲引導穿刺針穿過會陰皮膚進行穿刺。臨床對于經會陰活檢和經直腸活檢的檢出率及安全性仍不明確。部分研究認為，經會陰活檢在檢出率及安全性方面優于經直腸活檢[21]，也有研究認為兩者具有同樣的檢出率[22]。還有研究認為，在相關并發癥方面，兩者之間沒有發現顯著差異[23]。故進一步行臨床觀察十分必要。

本研究比較經直腸與經會陰前列腺癌穿刺活檢的檢出率及安全性，發現兩組穿刺針數、陽性穿刺針數、不合格樣本針數比較，差異無統計學意義（P >0.05），但經會陰組穿刺時間長于經直腸組（P <0.01）。經會陰穿刺在體表穿刺，與前列腺距離較遠，故穿刺不便，穿刺時間延長。故經會陰穿刺可能不適用于配合度較差、高齡或心臟疾病等無法耐受較長操作的患者。兩組患者檢出率比較，差異無統計學意義（P >0.05），提示兩組檢出效能相當。薈萃分析顯示，經會陰和經直腸前列腺穿刺的檢出率相當，且具有相同的診斷準確性[24]。洪睿霞等[25]研究也認為兩種活檢方式的檢出率差異不大。

本研究結果顯示，經會陰組并發癥總發生率低于經直腸組（P <0.01）。提示經會陰活檢顯著降低了包括直腸出血和感染在內的并發癥發生風險。經直腸活檢需經直腸穿刺，不可避免地損傷直腸，在活檢中感染的風險更高，因為糞便中的細菌很容易從穿刺部位進入血液[26]。而經會陰活檢可避免損傷直腸，避免直腸出血及直腸損傷導致的感染。此外，由于不需要灌腸，經會陰前列腺活檢患者在活檢之前更為舒適[27]。本研究中經直腸活檢出現1 例感染性休克患者，在穿刺后出現發熱、血壓下降、意識障礙，考慮膿毒血癥，經抗感染、對癥治療等急救措施搶救成功。由于經直腸活檢感染及直腸出血風險更高，對于容易感染的患者，包括糖尿病、前列腺炎和導尿管感染的患者，建議進行會陰前列腺穿刺活檢以避免手術后敗血癥和嚴重發熱。

本研究結果顯示，經會陰組穿刺至根治術的間隔、根治術手術時間短于經直腸組，術中出血量、術中前列腺組織粘連率低于經直腸組（P <0.05 或P <0.01）。提示經會陰穿刺對后續前列腺癌根治術的影響較小，患者并發癥發生率相對較少，患者恢復快；經會陰穿刺前列腺組織粘連率低，主要原因為經會陰活檢不進入腸道，自前列腺尖部進入前列腺組織，可避免腸道損傷、感染、直腸出血等發生，可減少相關并發癥，從而減少前列腺與直腸之間的粘連。粘連可造成手術視野不清，操作復雜，故經會陰活檢患者后續根治術手術時間更短[28]。

本研究結果顯示，兩種活檢方法均具有較高的檢出率，與經直腸前列腺癌穿刺活檢比較，經會陰穿刺活檢具有更高安全性，對根治術負面影響小。本研究為回顧性研究，選取患者跨越時間長患者數有限，本研究結果仍待進一步證實。