運動與食管心房調(diào)搏術(shù)的室上性心動過速檢出率的關(guān)系

高 潔 王新康▲

1.福建省立醫(yī)院心電診斷科，福建福州 350001；2.福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建福州 350001

室上性心動過速（supraventricular tachycardia，SVT）是一組異位心律失常，用于描述累及希氏束或以上水平的心臟組織的心動過速[1]，可能表現(xiàn)為窄（QRS 持續(xù)時間≤120 ms）或?qū)挘≦RS 持續(xù)時間＞120 ms）的QRS波心動過速，其中大部分表現(xiàn)為節(jié)律規(guī)則。SVT 的患病率為2.25/1000，其中女性:男性為2∶1[2]。SVT 常見的表現(xiàn)包括反復(fù)發(fā)作、突然發(fā)作、突然中止的心悸，發(fā)汗，頭暈和氣短，有些患者可能沒有癥狀[3]。SVT 可增加患者的心血管疾病發(fā)病率，特別是當(dāng)癥狀頻繁或持續(xù)時，心動過速可引起心肌病并發(fā)癥，尤其是持續(xù)性SVT 患者，一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)SVT 患者的缺血性卒中風(fēng)險較沒有SVT 的患者高2 倍[4]。在一項針對1 967 911 名嬰兒的隊列研究中，有2021 例患有SVT，到15 歲時，每例患兒每年的猝死風(fēng)險為0.01%[5]。因此對SVT 的早期識別與治療尤為重要。食管心房調(diào)搏術(shù)（transesophageal atrial pacing，TEAP）作為一種無創(chuàng)檢查技術(shù)，已在國內(nèi)開展30 余年，為我國心臟電生理技術(shù)的普及、推廣與提高起到了巨大作用[6]。在電生理檢查研究中，為提高檢出率常采用激發(fā)性藥物來誘導(dǎo)心律失常，如異丙腎上腺素、腎上腺素、阿托品等藥物[7-9]，亦有在電生理檢查中使用鎮(zhèn)靜藥物的研究[10-11]。藥物的副作用和禁忌證往往制約了其使用范圍[12-13]，且目前對非藥物的誘發(fā)方法研究甚少。本研究比較常規(guī)TEAP 及運動后TEAP 的SVT 檢出率，探討運動對SVT檢出率的影響，為臨床提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年10 月—2020 年10 月，因心悸懷疑陣發(fā)性SVT 就診于福建省立醫(yī)院且有食管心房調(diào)搏術(shù)適應(yīng)證的126 例患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為常規(guī)TEAP 組和運動后TEAP 組，每組各63 例。TEAP 適應(yīng)證及禁忌證參照《食管心臟電生理中國專家共識》[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①陣發(fā)性心悸，發(fā)作呈突發(fā)突止但未能記錄到發(fā)作時心電圖；②心電圖記錄到陣發(fā)性SVT；③顯性預(yù)激綜合征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①食管疾病如食管癌、嚴重食管靜脈曲張等；②持續(xù)性心房顫動；③有嚴重心臟擴大、重度心功能不全；④不穩(wěn)定型心絞痛或心肌梗死、急性心肌炎、心內(nèi)膜炎、心包炎及肥厚型梗阻性心肌病等；⑤嚴重電解質(zhì)紊亂、心電圖QT 間期明顯延長，高度房室阻滯，頻發(fā)多源性室性期前收縮，尖端扭轉(zhuǎn)型室速；⑥嚴重高血壓；⑦精神狀態(tài)異常或有精神病史；⑧腿部行動不便。本研究經(jīng)患者的知情同意并通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 接受檢查前停用抗心律失常藥物≥5 個半衰期。應(yīng)用DF-5A 型多功能心臟電生理刺激儀（蘇州市東方電子儀器廠）。經(jīng)鼻腔插入6F 雙極導(dǎo)管至食管，最佳起搏點為食管導(dǎo)聯(lián)記錄到振幅高大、正負雙相P 波的時段，檢測起搏電壓閾值（15～25 V）。描記食管導(dǎo)聯(lián)心電圖與正常心電圖后，經(jīng)食管應(yīng)用S1S2 程控期前刺激，采用8∶1 模式或6∶1 模式，S1S2 間期步長以每次-10 ms 掃描至心房有效不應(yīng)期或220 ms，必要時加做S1S2S3 程控期前刺激。選用短于竇性周期100 ms的基礎(chǔ)周長（根據(jù)需要S1S2 周長可長于基礎(chǔ)刺激周長或短于基礎(chǔ)刺激周長200 ms），固定S1S2 周長后加發(fā)S3 期前刺激，S2S3 間期步長以每次-10 ms 掃描至心房有效不應(yīng)期或220 ms。應(yīng)用S1S1 刺激，選用快于竇性心率約10 次/min 的S1S1 刺激，逐漸增加刺激頻率，檢測竇房傳導(dǎo)時間、竇房結(jié)恢復(fù)時間、房室結(jié)文氏阻滯點、2∶1 阻滯點。誘發(fā)心動過速時對患者體表心電圖及食管心電圖進行記錄，通過綜合分析和測量，對心動過速的電生理類型作出明確診斷。應(yīng)用較自身心動過速頻率快10%～30%的3～5 次S1S1 定數(shù)刺激來終止SVT[14-16]。

1.2.2 常規(guī)TEAP 組不做運動直接行TEAP 檢查，運動后TEAP 組行蹬腿運動或仰臥起坐運動，使其心率達到110～120 次/min 或較前提高20%后行TEAP，刺激方式同前。

1.2.3 操作過程中，為防止可能發(fā)生的意外情況，應(yīng)建立靜脈通道，準(zhǔn)備好除顫搶救，如出現(xiàn)長間歇＞3 s，應(yīng)立即行保護性起搏，以防不測。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

房內(nèi)折返性心動過速：心動過速由心房刺激誘發(fā)，P 波形態(tài)與竇性心律不同，頻率為100～150 次/min，RP’之間無固定的傳導(dǎo)關(guān)系，P’P’間期固定；通過心房起搏有顯性拖帶現(xiàn)象。房室折返性心動過速：PR 間期經(jīng)S2 期前收縮刺激后未出現(xiàn)跳躍現(xiàn)象，引發(fā)SVT，食管導(dǎo)聯(lián)RP’間期固定且＞70 ms。房室結(jié)折返性心動過速：PR 間期經(jīng)S2 期前收縮刺激后出現(xiàn)＞60 ms的跳躍現(xiàn)象，引發(fā)SVT，食管導(dǎo)聯(lián)RP’間期固定且＜70 ms[14-15]。記錄檢出SVT 的例數(shù)，以及分別采取S1S1、S1S2、S1S1+S1S2 刺激方式誘發(fā)的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用Fisher 確切概率或χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組SVT 檢出率比較

運動后TEAP 組SVT 檢出率、房室結(jié)折返性心動過速檢出率均高于常規(guī)TEAP 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組SVT 檢出率比較[例（%）]

2.3 兩組誘發(fā)方式比較

兩組不同誘發(fā)方式比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組誘發(fā)方式比較[例（%）]

3 討論

SVT 是一種臨床綜合征，特征是突然發(fā)作和終止的規(guī)律性快速心動過速。常見的有房室結(jié)折返性心動過速和房室折返性心動過速[2]。其臨床表現(xiàn)可能導(dǎo)致心悸、疲勞、頭暈、胸部不適、呼吸困難和意識改變及較少見的多尿等[17]。癥狀的持續(xù)時間和患者的發(fā)病年齡很重要，在老年患者中，由于循環(huán)的適應(yīng)性較差，頭暈和暈厥癥狀可能更嚴重[18]。TEAP 是一項安全、無創(chuàng)的心臟電生理檢查技術(shù)，但常規(guī)誘發(fā)心動過速成功率不高。陣發(fā)性SVT 多由折返機制引起[3]，發(fā)生折返的條件是解剖（雙徑路、旁路、瓣膜孔或瘢痕）或功能上分離的2 條傳導(dǎo)路徑，其中一條存在單向阻滯，另一條存在傳導(dǎo)延緩，從而構(gòu)成折返并引起折返性心動過速。因此，在TEAP 中通過改變心臟傳導(dǎo)性及不應(yīng)期，有效建立折返環(huán)，可提高誘發(fā)心動過速的成功率。

常規(guī)的方法是使用β1 受體激動劑如異丙腎上腺素，通過擬交感神經(jīng)作用顯著提高竇房結(jié)的興奮性，縮短快、慢路徑及旁路不應(yīng)期，改變房室結(jié)的傳導(dǎo)性，從而提高心動過速的檢出率[19-21]。異丙腎上腺素多年來一直是電生理研究中的標(biāo)準(zhǔn)激發(fā)劑，以促進內(nèi)在傳導(dǎo)特性和誘發(fā)SVT，其對旁路性質(zhì)的影響主要為增強旁路傳導(dǎo)和縮短有效不應(yīng)期，從而促進了以旁路為逆行傳導(dǎo)的順向型房室折返性心動過速的啟動[22]。但異丙腎上腺素對冠心病、心肌炎、心肌梗死、甲狀腺功能亢進及心率＞120 次/min 的患者禁用，且不宜用于小兒、孕婦或藥物過敏者。有研究表明[23-24]，當(dāng)患者在基礎(chǔ)狀態(tài)下即可誘發(fā)SVT 時，使用異丙腎上腺素不會改變術(shù)后復(fù)發(fā)率，建議在此類患者中不予使用，且異丙腎上腺素在使用過程中出現(xiàn)的極罕見的反常性心動過緩事件也不可忽視。此外，還可應(yīng)用M 受體阻滯劑阿托品，通過解除迷走神經(jīng)對房室結(jié)傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制作用而縮短快、慢路徑及房室結(jié)的不應(yīng)期，進而提高檢出率，且阿托品誘發(fā)的竇性心動過速還可預(yù)防兒茶酚胺性多形性室速[25]。但青光眼及前列腺肥大患者、高熱者存在禁忌證，對嬰幼兒、孕婦、支氣管哮喘患者均應(yīng)慎用阿托品，其與異丙腎上腺素相互作用還會削弱誘發(fā)SVT 的效應(yīng)。

本研究通過運動使患者心率加快，減輕迷走神經(jīng)作用，加快傳導(dǎo)，進而縮短房室結(jié)不應(yīng)期，可近似達到上述藥物誘發(fā)SVT 的效果，從而提高心動過速的誘發(fā)成功率。在一個病例報道[26]中揭示，在使用β 受體阻滯劑（美托洛爾）的情況下，依然可以通過運動檢出慢路徑參與的房室折返性心動過速。運動后TEAP 檢查鮮見禁忌證（行動不便者或配合欠佳者可采用保持高抬腿動作等方式，亦可達到增加心率作用），對基礎(chǔ)心率較快的患者同樣適用，且無副作用，對后續(xù)治療無影響，未發(fā)現(xiàn)因運動誘發(fā)SVT 而無法終止或反復(fù)發(fā)作心動過速的現(xiàn)象。本研究發(fā)現(xiàn)運動后TEAP 的室上速檢出者中，S1S1 刺激誘發(fā)最為多見，考慮與S1S2程控刺激需較長時間，運動增加心率的持續(xù)時間較短不足以持續(xù)至檢查結(jié)束有關(guān)。因此提倡在患者心率提高20%左右后采用2～3 次S1S1 刺激，頻率選擇S1R能夠下傳的最短間期，可有效誘發(fā)SVT。

綜上，運動能夠有效提高TEAP 的SVT 檢出率，且安全無禁忌證及副作用，具有臨床應(yīng)用價值，特別適用于在條件有限的基層醫(yī)院推廣。