數(shù)字印模在牙支持式可摘局部義齒修復(fù)中的應(yīng)用*

張 力 姚麗娜 袁 瑋 王美芳 劉平燕 秦 冰

根據(jù)我國(guó)第四次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告[1]，55-64歲年齡組中，只有33.8%牙列完整。65-74歲年齡組中，只有18.3%的人牙列完整。義齒修復(fù)方面報(bào)告統(tǒng)計(jì)55-64歲年齡組中，13.6%有可摘局部義齒。65-74歲年齡組中，20.4%有可摘局部義齒。牙列缺損造成咀嚼功能缺陷的同時(shí)也對(duì)患者心理造成影響[2,3]。研究表明佩戴可摘局部義齒的患者即使不能完全恢復(fù)自然牙的咀嚼能力，也能極大的提升咀嚼功能[4]，同時(shí)改善患者面部美觀重拾信心[5]，提升患者語(yǔ)音功能[6]。傳統(tǒng)義齒制作步驟繁多[7]，極易產(chǎn)生誤差，患者體驗(yàn)較差。因此隨著數(shù)字化技術(shù)發(fā)展，改變傳統(tǒng)義齒制作流程已成為必然。我院運(yùn)用口掃取模，計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)完成可摘義齒的制作，取得很好的臨床效果。

1.材料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 病例入選標(biāo)準(zhǔn) 牙列缺損狀況屬于KennedyⅢ類、Ⅳ類及其亞類的患者，且為跨中線的多牙缺失（缺失牙超過(guò)3 顆)，余留牙健康。患者了解固定修復(fù)、種植修復(fù)并愿意選擇可摘局部義齒修復(fù)。

1.1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)口內(nèi)異物不能耐受者，對(duì)義齒材料過(guò)敏者；僅單側(cè)1-2 顆牙缺失的患者；嚴(yán)重的牙體、口腔粘膜病變、牙周病、顳頜關(guān)節(jié)疾病未得到有效治療或控制；牙齒松動(dòng)Ⅰ°以上者；余留基牙過(guò)少不適合牙支持式義齒設(shè)計(jì)者。

1.1.3 研究分組 納入對(duì)象共60例，其中男32例，女28例，年齡40-72歲之間，平均年齡65歲。臨床隨機(jī)分組，實(shí)驗(yàn)組30例患者，男性16例，女性14例，KennedyⅢ類21例，KennedyⅣ類9例。對(duì)照組30例患者，男性15例，女性15例，KennedyⅢ類23例，KennedyⅣ類7例。

1.2 材料與設(shè)備 3shape Trios（S1P-2型）口腔數(shù)字印模儀，科美AC-3 打印機(jī)，科美3D 打印模型樹脂，RICH-OPTO 齒冠鑄造樹脂,牙科測(cè)力計(jì)，Zhermack加成硅橡膠牙科印模材料，Vitallium金屬合金，磷酸鹽鑄造包埋材料。

1.3 實(shí)驗(yàn)組義齒制作方法

1.3.1 口內(nèi)掃描生成數(shù)字化模型 按牙支持式可摘局部義齒的設(shè)計(jì)原則設(shè)計(jì)義齒，選擇基牙，進(jìn)行基牙預(yù)備。首先用3shape口腔數(shù)字印模儀掃描患者的上下頜牙弓，囑患者輕咬，上下頜處于最大牙尖交錯(cuò)位，掃描牙弓的唇頰面來(lái)獲得其虛擬咬合關(guān)系，上下頜牙弓分別與該關(guān)系記錄對(duì)齊后即可生成相應(yīng)的數(shù)字化模型。具體掃描范圍包括臨床牙冠的各面，腭側(cè)粘膜，缺牙區(qū)牙槽嵴粘膜，頰側(cè)止于膜齦聯(lián)合。對(duì)生成數(shù)字化模型進(jìn)行觀測(cè)分析，確定義齒就位道方向，觀察組織倒凹分布，檢查基牙軸向外形是否適合放置固位體、連接體或?qū)О澹ㄒ妶D1-3）。

圖1 掃描上下頜及咬合關(guān)系

圖2 檢查上頜咬合接觸分布

圖3 確定就位道方向，檢查倒凹分布

1.3.2 數(shù)字模型檢查 導(dǎo)出數(shù)字化模型的stl文件，通過(guò)軟件檢查支托形態(tài)與空間、測(cè)量隙卡溝的寬度與空間、檢查基牙鄰頰、鄰舌線角非倒凹區(qū)的修復(fù)空間及缺牙區(qū)修復(fù)空間是否充足（見圖4-9)。如預(yù)備空間不足，根據(jù)測(cè)量值，進(jìn)行車針定深精準(zhǔn)制備。再次局部掃描檢查。

圖4 測(cè)量支托的形態(tài)、寬4.0mm

圖5 測(cè)量支托垂直空間2.4mm

圖6 測(cè)量鄰間溝垂直空間1.7mm

圖7 測(cè)量鄰間溝寬度2.6mm

圖8 測(cè)量右上5近中舌軸角修復(fù)空間1.6mm

圖9 測(cè)量缺牙區(qū)垂直修復(fù)空間3.3mm

1.3.3 可摘局部義齒的CAD/CAM 制作 將數(shù)字化模型以3OXZ 格式文件導(dǎo)出口掃儀器。導(dǎo)入可摘義齒CAD 設(shè)計(jì)軟件，完成可摘局部義齒設(shè)計(jì)[8]，觀測(cè)模型通過(guò)觀察色階圖了解當(dāng)前就位道方向下各軟硬組織的倒凹深度，根據(jù)需要確定就位道方向，用虛擬蠟填平軟硬組織倒凹。設(shè)計(jì)、繪制基托網(wǎng)、大連接體，小連接體、卡環(huán)、支托及外部終止線等支架結(jié)構(gòu)，最后安裝鑄道，打印支架樹脂熔模，常規(guī)包埋、鑄造支架。在打印的樹脂實(shí)體模型上試戴調(diào)磨支架，充膠完成義齒制作（見圖10-12）。

圖10 確定就位道方向，填平組織倒凹

圖11 設(shè)計(jì)連接體，支托、卡環(huán)、終止線等支架結(jié)構(gòu)

圖12 打印樹脂模型，并試戴義齒

1.4 對(duì)照組義齒制作方法 常規(guī)硅橡膠印模材取模，翻制石膏模型，制作支架蠟型，包埋鑄造，排牙充膠完成義齒制作。

1.6 修復(fù)體臨床效果評(píng)價(jià)

1.6.1 修復(fù)體評(píng)價(jià)依據(jù) 研究過(guò)程由特定具有豐富口腔修復(fù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成。采用雙盲法評(píng)價(jià)。義齒制作由固定義齒加工廠，固定兩位有經(jīng)驗(yàn)的技師完成。根據(jù)趙銥民[9]提出的義齒佩戴檢查項(xiàng)目，對(duì)義齒進(jìn)行適合性進(jìn)行評(píng)分。檢查項(xiàng)目如下：義齒能否沿就位道方向輕壓順利就位并達(dá)到以下要求，①基托與粘膜密合無(wú)空隙，與基牙完全密合。②卡環(huán)與基牙密合，不影響咬合關(guān)系。③支托位于支托凹內(nèi)并與基牙密合，具有一定厚度又不影響咬合關(guān)系。④測(cè)定單個(gè)卡環(huán)的固位力,固位力達(dá)到500g[10]，義齒有足夠的固位力，受力能保持平穩(wěn)，不翹動(dòng)。⑤人工牙咬合接觸良好。⑥患者摘戴方便。

1.6.2 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)0分，義齒輕壓順利就位并且咬合接觸良好，各項(xiàng)檢查達(dá)到要求。椅旁時(shí)間短，患者佩戴體驗(yàn)很好；1分，輕壓義齒不能就位或/和咬合不良，調(diào)改后各項(xiàng)檢查達(dá)到要求并且不影響義齒強(qiáng)度。椅旁時(shí)間較短，患者佩戴體驗(yàn)好；2分，輕壓義齒不能就位或/和咬合不良，調(diào)改后基本就位、咬合改善，但仍然存在不完全密合或/和義齒結(jié)構(gòu)強(qiáng)度減弱、輕微翹動(dòng)、卡環(huán)固位力小于200g、義齒固位不足等問(wèn)題。椅旁時(shí)間較長(zhǎng)，患者佩戴體驗(yàn)一般；3分，調(diào)改后義齒仍然就位困難，并與口腔組織無(wú)法貼合，翹動(dòng)明顯，卡環(huán)固位力小于50g，義齒就位后無(wú)固位力，或需改變義齒設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)才能就位。椅旁時(shí)間長(zhǎng)，患者佩戴體驗(yàn)差（見表1）。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 16.0 軟件，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組義齒檢查結(jié)果對(duì)比 兩組可摘局部義齒各檢查項(xiàng)目評(píng)分結(jié)果可見，初戴順利就位病例實(shí)驗(yàn)組46.7%明顯高于對(duì)照組20.0%，見表2。

2.2 兩組義齒適合性統(tǒng)計(jì) 義齒調(diào)整后完全良好就位的病例實(shí)驗(yàn)組94%，對(duì)照組81%（表3），都能滿足臨床要求。

2.3 卡方檢驗(yàn)結(jié)果 通過(guò)獨(dú)立樣本卡方檢驗(yàn)，卡方檢驗(yàn)值5.986，P=0.112，口腔數(shù)字印模與傳統(tǒng)印模兩種方法制作的可摘局部義齒臨床佩戴適合性沒(méi)有顯著性差異，見表4。

3.討論

病例選擇KennedyⅢ類、Ⅳ類及其亞類且跨中線多牙缺失的患者，排除僅單側(cè)1-2 顆牙缺失較簡(jiǎn)單的病例和有游離端缺失的復(fù)雜病例。對(duì)于游離端牙列缺損患者，因口掃無(wú)法獲取壓力印模數(shù)據(jù)[11]，影響義齒修復(fù)效果，目前暫不適用。口掃主要對(duì)牙體及附著齦等相對(duì)穩(wěn)定的組織取模。義齒基托及其他組件延展設(shè)計(jì)局限在牙體表面和附著齦范圍，既可避開可動(dòng)的口腔黏膜干擾，又能滿足修復(fù)需要。

口腔數(shù)字印模儀掃描通過(guò)測(cè)量口腔組織表面光反射，獲取牙齒、黏膜、及咬合關(guān)系的三維結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)，并生成相應(yīng)的數(shù)字化工作模型[12]。口腔數(shù)字化模型掃描和重建的精準(zhǔn)性將直接影響修復(fù)體的數(shù)字化設(shè)計(jì)和最終適合性[13,14]。口腔唾液、血液、不同修復(fù)體材料表面等干擾光反射的因素都會(huì)影響口掃取模的準(zhǔn)確性[15]。不準(zhǔn)確的口腔數(shù)據(jù)采集可能會(huì)導(dǎo)致在整個(gè)CAD/CAM 過(guò)程中的連鎖性錯(cuò)誤[16]，所以口腔掃描前口內(nèi)的準(zhǔn)備是必須的。

根據(jù)文獻(xiàn)綜述結(jié)論，在制作冠和短固定修復(fù)體（FDPs）方面，數(shù)字印模的精度與傳統(tǒng)印模相同。對(duì)于種植支冠和FDPs的制作，數(shù)字印模精度在臨床上是可以接受的[17]。口掃印模技術(shù)在可摘義齒制作臨床應(yīng)用的穩(wěn)定性、適用性也不斷獲得驗(yàn)證[18]。

實(shí)驗(yàn)組采用3D 打印支架樹脂熔模鑄造的支架與模型有良好的密合度[19]，與傳統(tǒng)鑄造支架具有相同的適合性和準(zhǔn)確性[20]。支架樹脂熔模較傳統(tǒng)蠟型強(qiáng)度更高，不易損傷或受環(huán)境溫度的影響[21]，制作效率高，誤差小，成本低。

石膏模型存在一些缺陷，如印模或翻制過(guò)程中容易產(chǎn)生石膏瘤或局部缺損，模型表面易磨損。通過(guò)3D 打印制作的樹脂工作模型表面形態(tài)完整，表面精度與傳統(tǒng)石膏模型相似[22]，制作義齒過(guò)程中更加耐摩不易損傷，不會(huì)因模型面石膏瘤修理不當(dāng)影響咬合關(guān)系。這些都有利于提高可摘義齒制作的精度。

對(duì)模型全面精準(zhǔn)觀測(cè)是數(shù)字化印模的另一大優(yōu)勢(shì)，通過(guò)軟件精準(zhǔn)測(cè)量支托、鄰間溝位置的深度、長(zhǎng)度、寬度以及與對(duì)頜修復(fù)的空間，不再僅憑借臨床目測(cè)檢查。使牙體預(yù)備更加精準(zhǔn)。臨床觀察不到的舌側(cè)局部位置關(guān)系可視化，可以方便的測(cè)量咬合狀態(tài)下舌側(cè)卡環(huán)體部位置上下頜之間的空間高度，這些都是傳統(tǒng)印模工藝無(wú)法做到的。

適合性良好的義齒不但能方便患者摘戴，有利于口腔衛(wèi)生，還能避免對(duì)基牙和牙齦的損傷[23]。對(duì)于支架的適合性的評(píng)價(jià)指標(biāo)，目前尚未有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。臨床上多用目測(cè)法觀察支架的適合性[24,25]。本研究也采用臨床檢查與患者評(píng)價(jià)對(duì)義齒的適合性進(jìn)行評(píng)估。臨床檢查支架完全就位，無(wú)明顯翹動(dòng)和間隙，患者使用義齒摘戴自如，無(wú)松動(dòng)，無(wú)疼痛，無(wú)食物滯留與嵌塞即認(rèn)為適合性良好。

Mohamed Mansour[26]的臨床病例報(bào)告，數(shù)字印模制作KennedyⅢ類牙支持可摘局部義齒的適合性良好。喬建勛等研究表明基于3D打印技術(shù)的活動(dòng)義齒制作在精確性和適用性等方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)失蠟鑄造活動(dòng)義[27]。張楠[25]等對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)數(shù)字化印模結(jié)合3D打印樹脂模型可提高可摘局部義齒與天然牙的適合性及義齒初戴時(shí)咬合的準(zhǔn)確性。

本研究數(shù)據(jù)顯示，實(shí)驗(yàn)組能夠初戴順利就位的患者明顯多于對(duì)照組，而存在嚴(yán)重問(wèn)題的修復(fù)體較少。對(duì)納入研究的60例樣本，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析P>0.05，口腔數(shù)字印模與傳統(tǒng)印模兩種方法制作的可摘局部義齒臨床佩戴效果沒(méi)有顯著性差異。進(jìn)一步支持了口內(nèi)掃描技術(shù)在牙支持式可摘局部義齒的臨床應(yīng)用。

但鑒于研究樣本量有限，評(píng)價(jià)結(jié)果完全依賴醫(yī)生和患者判斷，整體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)偏主觀，因此研究結(jié)論具有一定的局限性。需要更長(zhǎng)期的臨床循證實(shí)踐，更多的客觀研究證據(jù)來(lái)支持其臨床應(yīng)用。