和血明目片聯合視網膜激光光凝對視網膜靜脈阻塞黃斑水腫患者的臨床療效

趙東賢，洪 艷，王 軍

（1.淮南聯合大學醫學院，安徽 淮南 232001；2.安徽理工大學第一附屬醫院眼科，安徽 淮南 232001）

視網膜靜脈阻塞是一種常見的視網膜血管疾病，其主要特征表現為視網膜水腫、出血、視網膜血液瘀滯、靜脈迂曲擴張，病變常累及黃斑區，患者大多伴有黃斑水腫，導致中心視力降低，嚴重影響日常生活和工作［1-2]。目前，視網膜激光光凝廣泛應用于視網膜靜脈阻塞黃斑水腫的臨床治療中，但其整體療效仍不理想［3-4]。近年來，中醫藥在視網膜靜脈阻塞治療方面展現良好前景［5]，和血明目片是一種中藥制劑，具有涼血止血、滋陰化瘀、養肝明目之功效［6]，在改善視網膜靜脈阻塞患者視力及眼部血流動力學方面具有良好效果［7]。因此，本研究試探討和血明目片聯合視網膜激光光凝治療視網膜靜脈阻塞黃斑水腫的療效，并從對視力、黃斑區微血管結構、黃斑中心凹下脈絡膜厚度（SFCT）、單核細胞趨化蛋白1（MCP-1）、白介素-8（IL-8）等方面分析其效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017 年5 月至2020 年2 月收治于安徽理工大學第一附屬醫院的80 例視網膜靜脈阻塞黃斑水腫患者，隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組40 例，2 組一般資料見表1，可知差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究經安徽理工大學第一附屬醫院倫理委員會批準（審批號2020085）。

表1 2 組一般資料比較（，n=40）Tab.1 Comparison of general information between the two groups（，n=40）

表1 2 組一般資料比較（，n=40）Tab.1 Comparison of general information between the two groups（，n=40）

1.2 納入、排除標準

1.2.1 納入標準 ①經光相干斷層掃描（OCT）、熒光素眼底血管造影檢查診斷為非缺血型視網膜靜脈阻塞黃斑水腫；②單眼患病；③既往未使用抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物治療；④無其他眼部疾病及眼部手術史；⑤自主行為能力良好，無溝通交流障礙；⑥對本研究藥物無禁忌；⑦愿意接受視網膜激光光凝治療；⑧患者及其家屬了解本研究，簽署同意書。

1.2.2 排除標準 ①合并惡性腫瘤；②合并缺血型視網膜靜脈阻塞黃斑水腫、糖尿病黃斑水腫；③合并自身免疫性疾病；④近3 周內合并感染性疾病；⑤3 個月內有骨折史、手術史；⑥合并嚴重消化系統疾病；⑦合并高眼壓、眼部活動性炎癥；⑧合并其他可能影響房水中細胞因子表達疾病。

1.3 治療手段

1.3.1 對照組 給予視網膜激光光凝，治療前用5 g/L 左氧氟沙星滴眼液（河北醫科大學制藥廠，國藥準字H20113118）滴患眼，每天4 次，共3 d，進入手術室后用托吡卡胺滴眼液（云南植物藥業有限公司，國藥準字H53020396）對患者術眼行散瞳處理，再滴入鹽酸奧布卡因滴眼液（山東博士倫福瑞達制藥有限公司，國藥準字H20056587）行表面麻醉，常規消毒鋪巾，前房穿刺放出0.05～0.10 mL 房水，從角膜緣后3.5～4.0 mm 處垂直鞏膜穿刺入玻璃體腔，緩慢推注曲安奈得混懸液0.1 mL，退針后用棉棒輕壓穿刺孔輔助閉合鞏膜針眼，局部涂妥布霉素地塞米松眼膏（比利時Novartis pharma NV 公司，批準號H20181126），包眼。1～4 周內行OCT 檢查，黃斑中心凹厚度明顯下降后行激光光凝治療，采用美國Lumenis 科醫人醫療激光機，黃斑區采用波長532 nm 的氬綠激光，避開黃斑中心凹500 μm 無血管區，能量從100 mW開始，光斑直徑100 μm，曝光時間0.1～0.2 s，光斑反應Ⅰ～Ⅱ級；視網膜靜脈阻塞區同樣采用波長532 nm 的氬綠激光，能量150～350 mW，調節至出現Ⅲ級激光斑為準，時間0.3 s，光斑直徑200 μm，光斑間距1.0～1.5 個光凝斑大小。激光光凝治療完畢后，常規包扎患眼。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎上給予和血明目片（西安碑林藥業股份有限公司，國藥準字Z20073062），治療后當天開始口服，每次105 g，每天3 次，連續治療3 個月。

1.4 療效評價 參考文獻［8] 報道。（1）治愈，視力恢復病前狀態，經OCT、熒光素眼底血管造影檢查顯示眼底黃斑消失，出血、水腫吸收；（2）顯效，視力恢復＞2 行，但未到病前狀態，眼底黃斑、出血、水腫顯著改善；（3）有效，視力無明顯變化，但眼底黃斑、出血、水腫明顯緩解；（4）無效，視力、眼底黃斑、出血及水腫未顯著改善。

1.5 指標檢測

1.5.1 視力、搏動指數（PI）、阻力指數（RI）采用國際標準視力表評估視力，在檢查室保證明亮光線的條件下，記錄每1 次患眼的最佳矯正視力。再采用K26 型全數字彩色多普勒超聲診斷儀（無錫科美達醫療科技有限公司）測定RI、PI。

1.5.2 黃斑區微血管結構、SFCT 采用Speetralis HRA OCT（德國Heidelberg 公司）測定視網膜深層毛細血管層血流密度、黃斑中心凹無血管區面積。

1.5.3 炎癥因子水平 采集各時間段患者空腹靜脈血5 mL，3 500 r/min 離心處理5 min，血清置于-70 ℃冷藏室中保存，采用酶聯免疫吸附法檢測血清可溶性細胞間黏附分子-1（ICAM-1）、MCP-1、IL-8、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、IL-6 水平，相關試劑盒均購自北京百奧萊博科技有限公司。

1.5.4 VEGF、微小RNA-146a（miR-146a）、可溶性CD200（sCD200）水平 用1 mL 注射器針頭于角膜穿刺入前房，緩慢抽取各時間段房水0.1～0.5 mL，置于不含熱源、內毒素的離心管中，15 000 r/min 離心處理10 min，避光保存于-70 ℃冰箱中，通過Trizol 試劑盒（北京索萊寶科技有限公司）提取總房水中RNA，檢測其濃度和純度后反轉錄為cDNA，并以其為模板對VEGF、miR-146a、sCD200 進行實時熒光定量聚合酶鏈式反應檢測，記錄三者水平。

1.5.5 安全性 檢測2 組不良反應發生率。

1.6 統計學分析 通過SPSS 22.0 軟件進行處理，計數資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗；計量資料以（）表示，通過Bartlett 方差齊性檢驗、Kolmogorov-Smirnov 正態性檢驗確認數據均具備方差齊性，而且服從正態分布，組間比較采用獨立樣本t 檢驗（雙側檢驗，α=0.05）；等級資料比較采用Ridit 檢驗。 P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 2 組視網膜激光光凝均順利完成，無并發癥發生，觀察組臨床療效優于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2 組臨床療效比較［例（%），n=40］Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups ［case（%），n=40］

2.2 視力、RI、PI 治療后，2 組視力升高（P＜0.05），RI、PI 降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表3。

表3 2 組視力、RI、PI 比較（，n=40）Tab.3 Comparison of visual acuities，RIs and PIs between the two groups（，n=40）

表3 2 組視力、RI、PI 比較（，n=40）Tab.3 Comparison of visual acuities，RIs and PIs between the two groups（，n=40）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后同一時間點比較，＃P＜0.05。

2.3 黃斑區微血管結構、SFCT 治療后，2 組視網膜深層毛細血管層血流密度升高（P ＜0.05），SFCT 降低（P ＜0.05），以觀察組更明顯（P ＜0.05），見表4。

表4 2 組黃斑區微血管結構、SFCT 比較（，n=40）Tab.4 Comparison of microvascular structures in macular area and SFCTs between the two groups（，n=40）

表4 2 組黃斑區微血管結構、SFCT 比較（，n=40）Tab.4 Comparison of microvascular structures in macular area and SFCTs between the two groups（，n=40）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后同一時間點比較，＃P＜0.05。

2.4 炎癥因子水平 治療后，2 組血清ICAM-1、MCP-1、IL-8、TNF-α、IL-6 水平降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表5。

表5 2 組炎癥因子水平比較（ng/L，，n=40）Tab.5 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups（ng/L，，n=40）

表5 2 組炎癥因子水平比較（ng/L，，n=40）Tab.5 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups（ng/L，，n=40）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后同一時間點比較，＃P＜0.05。

2.5 VEGF、miR-146a、sCD200 水平 治療后，2組房水VEGF、sCD200 水平降低（P＜0.05），miR-146a 水平升高（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表6。

表6 2 組VEGF、miR-146a、sCD200 水平比較（，n=40）Tab.6 Comparison of VEGF，miR-146a and sCD200 levels between the two groups（，n=40）

表6 2 組VEGF、miR-146a、sCD200 水平比較（，n=40）Tab.6 Comparison of VEGF，miR-146a and sCD200 levels between the two groups（，n=40）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后同一時間點比較，＃P＜0.05。

2.6 安全性 觀察組在治療期間出現1 例嘴唇發干，而對照組未出現類似情況。2 組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

中醫無“視網膜靜脈阻塞”病名，根據其特征歸屬于“暴盲”范疇，主張以理氣、祛瘀、活血之法為主要治療原則。和血明目片由蒲黃、丹參、地黃、墨旱蓮、菊花等多味中藥組成，方中丹參、郁金、赤芍、蒲黃活血化瘀通絡，墨旱蓮、地黃、牡丹皮止血涼血，車前子、川芎、黃芩除濕清熱、開郁行氣，菊花、車前子、決明子、茺蔚子、女貞子、夏枯草補腎滋陰、疏肝明目，全方共用，共奏活血祛瘀而不傷正、止血涼血而不留瘀之功效，從而使瘀去血行，達復明［9-10]。本研究發現，和血明目片聯合視網膜激光光凝能顯著提高治愈率，其原因可能在于和血明目片中蒲黃含黃酮、棕櫚酸等多種活性成分，具有抑制血小板聚集作用，可改善眼部血液循環，有助于促進視網膜靜脈血流回復，消除黃斑水腫［11]；墨旱蓮含皂苷、鞣質、維生素A 等，具有抑菌、改善血液循環的作用［12]；菊花中含有菊酮、龍腦、龍腦已酸酯、氨基酸、維生素及多種微量元素，可增強毛細血管抵抗能力，改善視力水平［13]；丹參消腫涼血，能抗血栓形成，改善血液微循環［14]。本研究發現，和血明目片聯合視網膜激光光凝能進一步改善患者視力、RI、PI、視網膜深層毛細血管層血流密度及SFCT，與上述中藥作用機制相符，可知聯合用藥可有效改善視網膜靜脈阻塞黃斑水腫患者眼部血流動力學，從而有效緩解黃斑水腫，改善黃斑區微血管結構，提高患者視力水平，增強療效。

本研究發現，聯合用藥明顯下調患者血清ICAM-1、MCP-1、IL-8、TNF-α、IL-6 水平，表明和血明目片具有緩解炎癥損傷的作用，可能也是其主要治療機制之一，而且它還能進一步降低視網膜靜脈阻塞黃斑水腫患者房水VEGF、sCD200 水平，上調房水miR-146a 水平。VEGF 表達水平升高可促進眼部新血管生成，而新血管通透性較高，從而增加眼部血管滲漏，促進黃斑水腫加重；sCD200屬于白細胞分化抗原，通過與其受體結合調節炎癥以及免疫反應［15]；miR-146a 是一種與腫瘤、人體衰老密切相關的基因，可下調癌組織中VEGF 的表達；郭清等［16]報道，VEGF 可能隨著miR-146a 表達的降低而升高，從而影響視網膜中央靜脈阻塞伴發黃斑水腫病情的發生發展。另外，聯合用藥后僅1 例患者出現嘴唇發干，未對治療帶來明顯影響，提示該方案具有較高的安全性。

綜上可知，和血明目片聯合視網膜激光光凝治療視網膜靜脈阻塞黃斑水腫療效顯著，安全性較高，臨床推廣應用價值良好。