CBL法聯合微信平臺在呼吸與危重癥醫學科教學中的應用效果

史紅陽 張永紅 王 煜 石 婕 李 維 明宗娟

西安交通大學第二附屬醫院呼吸與危重癥醫學科，陜西西安 710004

醫學是一門具有特殊性的科學，而臨床見習階段對醫學本科生至關重要，是醫學生將臨床與醫學知識結合的必經階段，也是培養學生興趣、思維能力等的重要時期。見習教學的目的，是使學生在有限的時間內，能夠更多地接觸臨床實踐。帶教老師的職責所在是培養學生嚴謹的臨床思維能力以及獨立思考能力。傳統教學方法（LBL）具有難以規避的不足之處，主要體現在教學過程乏味、師生及醫患互動缺乏，因此難以達到理想的教學效果。以案例為基礎的學習方法（CBL）是指教師通過授課內容的教學目的及要求，精心選擇典型的臨床案例，并指導學生展開討論及分析，做出正確的推斷，從而使得學生分析問題、解決問題的能力得到提高[1-2]。CBL教學具有獨特的優勢，其具有明確的教學目的，教學中通過典型的臨床病例，組織學生對病例進行閱讀、思考、分析和討論，達到理論聯系實際的效果，并且讓學生對基礎醫學的理論知識和概念有了更進一步的理解和加強，同時培養學生自主分析及解決問題的能力[3]。為取得更好的教學效果，西安交通大學第二附屬醫院呼吸與危重癥醫學科臨床見習中，教師采用CBL方法與微信平臺相結合的聯合教學法，取得了較好的教學效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10～12月在西安交通大學第二附屬醫院呼吸與危重癥醫學科進行見習的臨床本科學生100名作為研究對象，按照隨機數字表法分為聯合教學組和傳統教學（LBL）組，每組50名。LBL組中，男19名，女31名；年齡21～23歲，平均（21.32±1.80）歲。聯合教學組中，男23名，女27名；年齡21～23歲，平均（21.45±1.76）歲。兩組見習生的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組學生分別來自4個不同的班級，在同一星期的不同時間段進行呼吸與危重癥醫學科見習教學，兩組分別由兩位帶教老師進行帶教，帶教老師均具有碩士學歷，獲得高校教師資格證2年，主治醫師職稱，并具有6年及以上臨床及教學工作經驗。理論課程學習中，兩組的教師業務水平、所使用的教材、教學大綱、教學時數及目的等方面均相同。所有學生及教師均對本研究知情同意，本研究通過醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 LBL組 按照LBL法，教師使用PPT，講授見習內容相關的基礎理論知識，并且進行體格檢查培訓，隨機分為5個小組，由教師帶領學生到床旁對患者講述注意事項，由學生對患者進行病史采集、體格檢查，結束后攜帶患者病歷及影像學資料等返回示教室，學生進行病歷書寫，帶教老師帶領學生對病例進行分析、總結，并且制訂診治方案，再由教師對當次見習內容進行講解并歸納總結。

1.2.2 聯合教學組 聯合教學組50名學生，隨機分為5個小組，每組10人。采用CBL結合微信平臺進行聯合教學法，具體步驟如下。

①針對典型病例，提出重點及難點問題。按照呼吸與危重癥醫學章節見習教學大綱的要求，教師以疾病為單位，選擇與見習教學內容關系密切的病例進行準備，所選擇的病例應該具有完整的臨床資料（包括病史、癥狀、檢查），教師針對所選擇病例，提煉出該類疾病的發病機制、臨床表現、實驗室檢查、診斷與鑒別診斷及治療相關的重點及難點問題，在見習的前3 d，教師需要將病例及相關問題，通過微信平臺發送給學生。學生可自行查閱專業書籍并利用圖書館、網絡資源等自主學習與病例相關的問題，若有必要，教師可及時給予必要的指導。②組織學生進行教學內容的見習。教師講解病史采集及體格檢查方面的注意事項，然后將50名學生隨機分為5個小組，帶領學生進入病房，由學生對病例進行病史采集及體格檢查，教師主要進行適度的引導及觀察，除非必要（例如學生有不恰當言語及舉動），否則不對學生進行干預。結束后，以小組為單位，在示教室內進行討論，每組可選派1名組長，進行由組長主持、以組員為中心的討論，可綜合多學科知識或根據已查閱的相關文獻資料進行討論。討論結束后，各組學生推選一位代表進行發言，其他組員可予以補充，各組同學之間以及組內成員之間可相互借鑒、點評，最后對病例特點進行歸納、總結，提出正確的診療方案。討論時間應該控制在1～2個學時之內。③教師點評學生表現，并總結分析病例。學生討論結束后，教師可利用多媒體等多種形式，對所選病例進行總結分析，同時可講解病例的重點、難點內容以及相關的知識點，亦可拓展病例相關知識，點評學生在討論中的具體表現，培養學生形成系統且規范的呼吸系統疾病相關臨床思維。見習課結束后，教師可將課程的重點內容、人文關懷及醫患溝通技巧等通過課件及視頻的形式上傳微信平臺，以利于學生學習。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 出科考核 出科考核包括：病史詢問、體格檢查、輔助檢查判讀、回答問題、書寫病歷5部分內容。每部分20分，總分100分。

1.3.2 滿意度調查 采用調查問卷的形式，內容包括以下方面：激發學習興趣、提高自學能力、提升綜合分析能力及信息獲取能力、加強臨床實踐能力、加深課堂理解方面的滿意度。采用5分制評分標準，非常贊同為5分，比較贊同為4分，一般為3分，不太贊同為2分，不贊同為1分。以不記名形式進行調查問卷，問卷Cronbach′s α為0.899，課堂填寫后直接回收，調查問卷共發放100份，回收100份，問卷有效率100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生考核成績的比較

聯合教學組在病史詢問、體格檢查、輔助檢查判讀、回答問題方面的成績及總成績高于LBL組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組在病歷書寫方面的成績比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組學生考核成績的比較（分，±s）

表1 兩組學生考核成績的比較（分，±s）

組別 病史詢問 體格檢查 輔助檢查判讀 回答問題 病歷書寫 總成績聯合教學組LBL組t值P值13.862±1.666 13.121±1.319 2.462 0.016 14.383±1.615 13.562±1.296 2.800 0.006 14.182+1.561 13.584+1.295 2.092 0.039 14.223±1.694 13.541±1.182 2.328 0.022 13.942±1.878 12.463±1.249 1.505 0.136 70.58±4.286 67.26±3.244 4.376 0.000

2.2 兩組學生滿意度的比較

聯合教學組在激發學習興趣、自學能力、信息獲取能力、臨床實踐能力、加深課堂理解方面的滿意度及總滿意度高于LBL組學生，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組學生在綜合分析能力方面的滿意度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組學生滿意度的比較（分，±s）

表2 兩組學生滿意度的比較（分，±s）

組別 激發學習興趣 提高自學能力 提升信息獲取能力 加強臨床實踐能力 加深課堂理解 提升綜合分析能力 總滿意度聯合教學組LBL組t值P值4.240±0.744 2.562±0.733 11.375 0.000 3.662±0.939 3.103±1.015 2.863 0.005 4.104±0.707 2.283±0.784 12.194 0.000 3.323±1.236 2.763±0.960 2.530 0.013 3.502±1.055 3.002±1.107 2.313 0.023 3.382±1.048 3.001±1.030 1.829 0.070 22.20±2.507 16.70±2.573 10.825 0.000

3 討論

3.1 微信聯合CBL教學法的優勢

LBL教學法是我國傳統的教學方法，目前被大多數院校采納，也是絕大多數教師及學生普遍接受和認可的教學方法。教師在課堂上講述書本中的難點及重點知識，灌輸給學生并要求學生被動的掌握，對于醫學這種需要分析、歸納、總結的學科來說，LBL教學方法不利于臨床醫師思維的培養。同時，當前學生接觸到眾多的多媒體，傳統的講述方法不能激發學生的學習興趣。醫學的不斷進展，對于當代臨床醫師的要求不斷提升，他們不僅僅需要掌握醫學基本知識，更需要不斷的在臨床中培養出敏銳的臨床思維，以及發現問題及解決問題的能力。為此，在醫學教學中我們需要探索新的教學模式。

CBL教學方法以臨床病例為基礎的一種新型教學方法，現在已發展為一種新的教學模式[4]。CBL教學法是在PBL教學法基礎上成立的一種新型教學方法，通過選擇典型的模擬實際案例，醫師及規培醫師依據病例，通過完成自主分析與決策，從而達到學習及掌握更多的專業理論知識[5]。在CBL教學法中，注重的是以醫師為主體，傾向于進行啟發性的教學活動，對PBL及LBL教學法的不足之處進行了充分的彌補。在實際的教學活動中，能夠充分調動醫師的學習積極性，提高醫師自身的理論知識運用能力[6]。研究發現，對于激發學生的學習興趣，CBL教學法亦能發揮有效作用，能夠提高學生的自學學習能力以及分析、解決問題的能力，培養學生良好的臨床思維，提升學生的交流水平，增強醫患溝通能力[7-8]。本研究結果顯示，CBL法結合微信平臺的聯合教學法能夠增強學生的滿意度，體現在激發學習興趣以及提高學生自主學習能力、信息獲取能力，并且加強臨床實踐能力，同時加深學生對于專業知識的課堂理解等方面；但兩組學生在綜合分析能力方面的滿意度差異無統計學意義（P＞0.05）。

微信平臺是現代人生活的重要組成部分，同時，微信亦是交友、聊天、財務支付的重要平臺。人們通過微信，可以獲取更多的知識以及信息。現代大學生亦非常依賴微信平臺，在國內外教學工作中，微信平臺也越來越多地被使用到[9]，對醫學教育有創新性的輔助作用[10-11]。呼吸與危重癥醫學科疾病發病率高，且多數患者為老年患者，容易合并心腦血管疾病，病情復雜，學生見習過程中遇到的癥狀相應比較多，給學生的理解及學習造成壓力。特別是呼吸與危重癥醫學科的見習教學的問診和體格檢查對學生來說是較難的內容，如果學生在見習前沒有做到充分的準備，對疾病的認識就只能停留在書本上，難以達到見習的目的。作為一種新的教學手段，微信應用于呼吸與危重癥醫學科臨床教學中，可取得良好的教學效果，教師能夠隨時通過微信平臺向學生傳輸教學資料，及時和學生進行交流，讓整個教學過程打破空間及時間的限制[12]，微信輔助CBL教學法，能夠使學生主動學習，培養了學生的自主學習能力[13]，提高了學生的學習成績[14]。一方面學生可充分利用碎片時間進行學習，提高了學生的學習效率和時間利用率；另一方面，利用圖片、動畫、視頻等使抽象的知識具體化，有利讓學生將理論知識與臨床實踐有機結合，便于學生對操作技能、診療規范進行規范化學習。研究發現，在五年制醫學生皮膚性病學見習教學中使用微信平臺聯合CBL教學模式，醫學生的皮膚性病學臨床見習的教學質量有了很大的提高[15]。本研究亦發現，與傳統教學法比較，通過CBL法結合微信平臺的聯合教學法，能夠提高學生在病史詢問、體格檢查、輔助檢查判讀、回答問題等方面的臨床考核成績，但兩組學生在病歷書寫成績上差異無統計學意義。

王進有等[16]比較了基于問題的教學（PBL）法和CBL教學法在泌尿外科理論中的教學效果，結果發現，與接受PBL教學法的學生比較，CBL教學法的學生的出科理論成績得到顯著提升。CBL教學法具有其獨特的優勢，其能夠讓學生更有效地利用時間，同時突出了教學重點，增加了學生的學習興趣。本研究發現，CBL法結合微信平臺的聯合教學法能夠產生激發學生自主學習興趣及提高其自學能力的效果，并且提升了學生的臨床實踐能力、信息獲取能力，在加深課堂知識的理解上亦具有積極的影響。

3.2 微信聯合CBL教學法的不足之處

CBL法聯合微信平臺亦存在不足之處，因為不受時間以及地點的限制，教師無法實時監督到每個學生在討論中的具體表現，對于那些傳統的LBL法教育出的自主學習能力較差的學生，該教學方式無法達到良好的效果。有的學生喜歡利用手機玩游戲，在應該學習的時候，利用手機去進行與學習無關的事情，導致學習成績受到影響。學生在使用CBL法聯合微信平臺進行學習時，如果沒有受到專業的培訓，學生無法甄別文獻的優劣，查閱文獻時將會浪費過多的時間；而在進行討論時，學生可能也會漫無目的的發言，從而浪費了學習時間。因此，需要在本方法采用前對于學生進行文獻檢索的培訓，在進行討論時，需要教師正確的引導，從而避免查閱無效的文獻以及偏離主題的討論。

由于CBL教學法目前在我國開展較少，學習時所采用的案例質量直接關系到學習效果，教師需要花費更多精力去編寫符合臨床實際的案例。此外，在微信平臺上，教師還要與學生實時在線互動，關注學生的學習情況，從而把握課堂節奏，引導學生高效自主地學習，最后對學習的內容進行歸納、總結，因此，要求教師不斷提升自身教學能力以及綜合素質。因此，在進行CBL法聯合微信平臺教學法時，需要對教師進行培訓，以充分地發揮CBL法聯合微信平臺教學法的優勢。

目前，CBL法結合微信平臺的教學模式在呼吸與危重癥醫學科見見習中的應用仍處于探索階段，在某些方面仍然存在其不足之處，因此，需要在教學實踐中不斷探索和創新，以提高臨床教學的質量和效率，使其成為一種更加合理、科學、高效的教學模式。