佛山市基層醫院助產工作現狀及助產適宜技術的應用調查

蔡鳳甜 莊小華 林彩虹

廣東省佛山市禪城區中心醫院產科，廣東佛山 528031

助產適宜技術是指以產婦為中心、減少人為的醫療干預、能有效促進自然分娩的方法和措施[1-2]。研究證實，助產適宜技術在促進自然分娩，確保母嬰，促進產科健康發展方面發揮了重要的作用[3]。目前，我國在導樂陪伴分娩、自由體位分娩等助產適宜技術的開展水平參差不齊，應在人力資源、空間和經濟上對開展導樂陪伴分娩和自由體位分娩提供支持[4-5]，特別是基層醫院。提高佛山市基層助產工作能力水平、發展助產適宜技術、減輕和緩解分娩疼痛、減少藥物鎮痛、縮短產程、提高產婦滿意度、促進自然分娩、降低剖宮產率、提高產科質量，是產科助產工作的重點內容。因此，本研究調查佛山市基層醫院助產工作以及助產適宜技術的開展情況，為促進佛山市基層醫院助產適宜技術的開展和助產培訓提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2019年1～12月對佛山市43所二級及以下基層醫院進行助產工作現狀及助產適宜技術應用情況的問卷調查，其中一級醫院18所，二級醫院25所。醫院納入標準：①二級以下，含二級的公立醫院；②醫院有產科并設有產房；③產婦進入產程后，由助產士負責產婦的一切護理和助產工作。

1.2 調查方法

1.2.1 調查工具 研究人員在查閱相關文獻后編制問卷調查內容，經過5名助產專家審閱修改后形成完整的問卷，問卷內容如下。①產科基本情況：醫院等級、產房基本情況、配有多少名助產士、幾張產床、助產士培訓情況、助產士對培訓的需求、會陰側切率及自然分娩率等。②助產適宜技術項目開展包括：自由體位待產、導樂陪伴分娩、拉瑪澤呼吸減痛法、自由體位分娩、產程中水療鎮痛、水中分娩等。填寫人員在有開展項目的前面打“√”。沒有開展本助產適宜技術的主要原因包括：沒接受培訓、醫生不支持、助產士不足、存在安全隱患、空間不足和產婦不配合，可多選。

1.2.2 資料收集方法 本研究經過佛山市護理學會助產分會負責網絡微信問卷星平臺發放問卷及回收問卷。由產科護士長和產科護士長指定的一名高級責任護士填寫，一個IP地址限填問卷1份。根據所在醫院產房助產適宜技術開展的實際情況如實填寫，不得有漏項，填寫完整后線上提交即完成。研究人員對回收問卷進行篩查，剔除有邏輯錯誤的問卷。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示；不符合正態分布的改用中位數或四分位數間距[M（P25，P75）]表示；計數資料用率表示。

2 結果

2.1 佛山市43家基層醫院產科基本情況

本研究調查的43所基層醫院中，二級醫院18所（41.86%），一級醫院25所（58.14%）。共發放和填寫問卷86份，回收有效問卷85份，回收有效問卷率98.84%。各級醫院在助產士的醫院數、待產床位數、產床數和規范化培訓率結果情況見表1。

表1 佛山市43家基層醫院產房基本情況

2.2 佛山市43家基層醫院開展助產適宜技術情況

共有31所（72.1%）醫院開展了自由體位待產，其中二級醫院18所（100%），一級醫院13所（52.0%）；27所（62.8%）醫院開展了拉瑪澤呼吸減痛法，其中二級醫院15所（83.3%），一級醫院12所（48.0%）；20所（46.5%）醫院開展了水療鎮痛，其中二級醫院14所（77.8），一級醫院6所（24.0%）；24所（55.8%）醫院開展了導樂陪伴分娩，其中二級醫院13所（72.2%），一級醫院11所（44.0%）；23所（53.5%）醫院開展了自由體位分娩，其中二級醫院16所（88.9%），一級醫院7所（28.0%）；僅有1所（2.3%）二級醫院開展了水中分娩（表2）。

表2 佛山市43家基層醫院開展助產適宜技術情況[所（%）]

2.3 佛山市43家基層醫院未開展助產適宜技術的主要原因

12所（27.9%）未開展自由體位待產的主要原因是助產士不足、沒接受培訓和醫生不支持；16所（37.2%）未開展拉瑪澤呼吸減痛法主要原因是助產士不足和沒接受培訓；23所（53.49%）未開展水療鎮痛的主要原因是沒接受培訓和醫生不支持；29所（53.49%）未開展導樂陪伴分娩主要原因是助產士不足；20所（46.5%）未開展自由體位分娩的主要原因是存在安全隱患、助產士不足、沒接受培訓和醫生不支持；未開展水中分娩42所（97.67%）的主要原因是存在安全隱患、醫生不支持和沒有接受培訓（表3）。

表3 佛山市43家基層醫院未開展助產適宜技術原因[所（%）]

3 討論

3.1 佛山市基層醫院助產士存在人力資源緊缺，接受規范化培訓率有待提高

全面開放“二孩”政策后，助產士不足的問題更為凸現。助產人力匱乏，專業能力不足是我國助產人力資源面臨的兩大突出問題[6]。原衛生部規定產床數與助產士標準比為1∶3[7]，本調查結果顯示，有81.4%的基層醫院有增加助產士的需要，與胡蕾等[8]的研究結果一致，說明佛山市基層醫院助產士配備未齊。為了降低剖宮產率，需要更多的助產士幫助產婦進行陰道分娩[9]。中國婦幼保健協會在2016年組織權威專家制定的助產士規范化培訓基地標準中明確地提出了助產士配置與隊伍建設、開展產科服務、促進自然分娩措施等要求，但因基層醫院助產人力的匱乏和工作的繁忙，外出接受規范化培訓的機會相對不多，而短時間的培訓效果不佳，不能達到預期的效果。助產適宜技術中的自由體位分娩、無創接生技術、水中分娩等技術，雖然可以減少會陰側切率、促進自然分娩、確保母嬰安全，但是這些技術需要管理者的支持，安排助產士進行3個月以上的規范理論和臨床實踐培訓，才能提高助產士在實際崗位的勝任力，并增強助產士的職業認同感，幫助其樹立積極的職業價值觀，穩定助產隊伍[10]。

3.2 佛山市基層醫院應用助產適宜技術率較低

本調查結果顯示，佛山市43所基層醫院中，31所（72.1%）醫院開展了自由體位待產，27所（62.8%）醫院開展了拉瑪澤呼吸減痛法，20所（46.5%）醫院開展了水療鎮痛，24所（55.8%）醫院開展了導樂陪伴分娩，23所（53.5%）醫院開展了自由體位分娩，1所（2.3%）醫院開展了水中分娩。自由體位能夠降低產婦的分娩疼痛、緩解緊張焦慮、分散注意力、增加自然分娩的信心，調動產婦的主觀能動性和身體控制感，使產婦的身心處于最佳狀態，促進自然分娩，提高自然分娩率，降低陰道助產率和剖宮產率[11]。自由體位待產及分娩，根據產婦自身需求選擇更加舒適的體位，有利于胎兒娩出，可縮短產程，減少產后出血量，促進自然分娩、保障母嬰安全，提高產婦的滿意度[12-14]。自由體位待產及分娩和拉瑪澤呼吸減痛法都需要助產士一對一全面負責產婦分娩的全過程，故要配備足夠的助產人員。全程連續性助產護理以“產婦為中心”，能全方面了解和滿足產婦在生理和心理方面的需要，讓產婦在放松的心態下陰道分娩，加以專業的助產護理技術，能更好地實現自然分娩[15]。有醫院為節約人力資源支出成本，助產士配備不足，沒有接受規范化的培訓，助產士擔心出現意外，制約了助產士開展自由體位待產及分娩和拉瑪澤呼吸減痛法的運用。國內外研究[16-18]報道，水中分娩可有效緩解產痛，提高產婦舒適感和安全感，減少產時恐懼，減少產科干預和使用藥物鎮痛，縮短產程，降低分娩創傷，提高產婦的自主權和滿意度。國外導樂陪伴分娩及水中分娩較為成熟[19]。國內醫院擔心助產士評估能力不足，出現安全問題，水中分娩開展率普遍較低，特別是基層醫院。本研究中只有1（2.3%）所二級醫院開展了水中分娩，原因是水中分娩對醫院的設施條件和助產士勝任力有較高的要求有關。產時子宮收縮的疼痛和胎頭下降時產生的疼痛，給產婦帶來無比的痛苦，藥物鎮痛不但限制了產婦的活動，還對母嬰產生一定的影響，增加了手術助產率，故對低危產婦主張采用非藥物鎮痛。非藥物鎮痛包括：導樂陪伴分娩、自由體位、按摩、水療鎮痛等。本研究中46.5%基層醫院開展了水療鎮痛，提示非藥物鎮痛應用較低。助產士在陪伴和觀察產程中，給予產婦非藥物鎮痛是工作職責之一，也是助產士應該掌握的技能之一[20]。助產士應通過培訓，掌握非藥物鎮痛的各項措施，根據產婦的需要提供優質的服務。

3.3 佛山市基層醫院未開展助產適宜技術原因分析

本研究結果顯示，未開展自由體位待產有12所（27.9%），主要原因是助產士不足、沒接受培訓和醫生不支持。未開展拉瑪澤呼吸減痛法有16所（37.2%），主要原因是助產士不足和沒接受培訓；未開展水療鎮痛23所（53.49%），主要原因是沒接受培訓和醫生不支持；未開展導樂陪伴分娩29所（53.49%），主要原因是助產士不足；未開展自由體位分娩20所（46.5%），主要原因是存在安全隱患、助產士不足、沒接受培訓和醫生不支持；42所（97.67%）未開展水中分娩，是開展率最低的一項技術，主要原因是存在安全隱患、醫生不支持和沒有接受培訓。水中分娩是讓產婦浸泡在溫水中，利用水的浮力，產婦采用舒適的自由體位，以緩解分娩疼痛、縮短產程、減少分娩創傷。但是，醫護人員擔心水中分娩出現新生兒室息和溺水、母嬰感染等風險，暫時不接受該項技術的應用。查錦芬等[21]研究顯示，水中分娩可以改善產婦的疼痛，減少Ⅱ度和Ⅲ度會陰裂傷、產后尿潴留和新生兒窒息的發生率，同時不會增加產婦感染率。張吟雪等[22]研究顯示，低水位與深水位比較，深水位在減輕產痛、縮短產程、降低會陰損傷程度方面效果更明顯。因此，佛山市基層醫院助產士人力配備不足，沒有接受助產適宜技術規范化培訓，助產士沒有掌握自由體位待產及分娩、拉瑪澤呼吸減痛法和導樂陪伴分娩技能，制約了助產適宜技術的開展和應用。助產適宜技術的開展中，醫生的支持也很重要，所以產科醫護人員均要轉變理念，管理者實施彈性排班，緩解助產士不足問題，重視助產人員的培訓和學習，提高助產人員的專業技能和勝任力，同時加強與醫生的溝通，取得醫生對開展助產適宜技術的支持，順利應用助產適宜技術，減少產程中不必要的干預，促進自然分娩，改善母嬰結局，提高產科護理質量[23]。

通過佛山市基層醫院助產工作現狀和助產適宜技術應用情況的調查，發現基層醫院普遍存在助產人力資源短缺的情況，需要增加助產士；基層醫院助產士接受規范化培訓率不高，助產士在助產適宜技術方面的知識相對缺乏，應用助產適宜技術率總體較低。因此，更新助產人員的理念，加強助產士規范化培訓，提高助產士的服務能力和勝任力，推廣應用導樂陪伴分娩、水療鎮痛、自由體位待產和自由體位分娩等助產適宜技術，對減少產程中的干預、促進自然分娩、確保母嬰安全有一定的積極意義。