理氣活血方聯合孕三烯酮在卵巢型子宮內膜異位癥腹腔鏡保守性手術后的應用效果

鄭穎惠 陳璇瓊

廣州市中西醫結合醫院婦科，廣東廣州 510800

子宮內膜異位癥（EMs）是常見的婦科疾病，生育期婦女為高發人群，其中76%年齡處于25～45歲，是一種激素依賴性疾病。近年來發病率呈明顯上升趨勢，與剖宮產率增高、人工流產與宮腹腔鏡操作增多有關，在慢性盆腔痛及痛經患者中的發病率為20%～90%[1]。EMs病灶絕大多數位于盆腔臟器和壁腹膜，也可侵犯全身任何部位。根據病變部位的不同，EMs可分為腹膜型、卵巢型和深部浸潤型，其中，卵巢型子宮內膜異位癥（OEMs）最常見。EMs在形態學上呈良性表現，但在臨床行為學上卻具有種植、侵襲、遠處轉移等類似惡性腫瘤的特點。臨床上，對于年輕、有生育要求的OEMs患者，多行腹腔鏡保守性手術治療，術后輔助藥物治療。有研究報道，腹腔鏡手術后聯合藥物治療，有利于加速EMs患者癥狀緩解，改善預后[2]。2018年《子宮內膜異位癥長期管理中國專家共識》明確指出，EMs保守性手術后難以根治、容易復發，需要長期管理[3]。孕三烯酮是治療EMs的常用藥物，可改善臨床癥狀，降低術后復發率，但長期使用副作用較大[4]。中醫治療擅長辨證論治，從整體入手，因人施治，減少副作用，中西醫聯合治療取得更好療效。本研究采用理氣活血方聯合孕三烯酮治療OEMs腹腔鏡保守性手術后患者，探討其治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月～2019年6月在廣州市中西醫結合醫院行OEMs腹腔鏡保守性手術的68例患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組與觀察組，每組各34例。對照組中，年齡21～40歲，平均（30.68±4.27）歲；病程1～5年，平均（3.15±0.41）年；卵巢囊腫最大直徑4.5～9.3 cm，平均（6.32±1.19）cm；單側卵巢囊腫24例，雙側卵巢囊腫10例；美國生育協會修正EMT（AFS-r）分期[5]：Ⅰ期6例，Ⅱ期7例，Ⅲ期16例，Ⅳ期5例。觀察組中，年齡20～41歲，平均（31.79±4.58）歲；病程1～6年，平均（3.69±0.68）年；卵巢囊腫最大直徑5.0～10.0cm，平均（6.78±1.25）cm；單側卵巢囊腫19例，雙側卵巢囊腫15例；AFS-r分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期9例，Ⅲ期13例，Ⅳ期7例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 入選標準

西醫診斷標準參考《婦產科學》[1]制定：①有進行性加重的繼發性痛經、慢性盆腔痛或不孕；②婦檢可捫及盆腔包塊或觸痛性結節；③血清癌抗原125（CA125）水平可能升高；④B超提示盆腔囊腫呈圓形或橢圓形，囊壁厚而粗糙，囊內有細小的絮狀光點；⑤經腹腔鏡檢查確診為OEMs。

中醫診斷標準參考《中醫婦科學》[6]中氣滯血瘀證制定：①經行下腹墜脹劇痛，拒按，甚或前后陰墜脹欲便；②經血或多或少，經色暗夾血塊；③盆腔有結節、包塊；④胸悶乳脹，口干便結；⑤舌紫黯或有瘀斑，脈弦或澀。

納入標準：①腹腔鏡手術病理確診為OEMs，中醫辨證屬氣滯血瘀證；②患者有性生活史，年齡20～42歲；③患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①肝腎功能不全或合并惡性腫瘤、心腦血管、血液系統等疾病者；②合并精神病或代謝性疾病者；③近3月服用激素類藥物者；④妊娠及哺乳期婦女；⑤對本次研究所用藥物過敏者。

1.3 方法

對照組患者服用孕三烯酮膠囊（華潤紫竹藥業有限公司；國藥準字H 19980020；生產批號170505），2.5 mg/次，2次/周，術后月經來潮第1 d開始服用第1次，隔3 d后再服用1次，每周在相同時間服用，治療3個月。

觀察組患者在對照組治療的基礎上加服理氣活血方，藥物組成如下：桃仁10 g、五靈脂10 g、當歸10 g、川芎10 g、赤芍10 g、丹皮10 g、烏藥10 g、延胡索5 g、柴胡10 g、香附10 g、枳殼10 g、牛膝15 g、雞血藤15 g、甘草5 g。每日1劑，水煎取汁400 mL，分早晚兩次餐后溫服，治療3個月。

1.4 觀察指標

①比較兩組患者治療前后痛經持續時間、視覺模擬量表（VAS）評分[7]。疼痛程度：采用VAS評分，讓患者將經期最疼痛的感覺標記在一條長為10 cm的直線上，分值0～10分，分值越高表示越疼痛。②比較兩組患者治療前后血清雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH），血清CA125水平及抗子宮內膜抗體（EMAb）陽性率。于月經第2～5天抽取空腹靜脈血檢測血清E2、FSH、CA125和EMAb水平。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后痛經持續時間的比較

治療前，兩組患者痛經持續時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者痛經持續時間均短于治療前，且觀察組患者痛經持續時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后痛經持續時間的比較（d，±s）

表1 兩組患者治療前后痛經持續時間的比較（d，±s）

組別 例數 治療前 治療后 t值 P值對照組觀察組t值P值34 34 3.18±0.93 3.28±0.89 0.467 0.642 1.65±0.83 1.28±0.68 2.001 0.049 7.159 10.438 0.000 0.000

2.2 兩組患者治療前后VAS評分的比較

治療前，兩組患者VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者VAS評分均低于治療前，且觀察組患者VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后VAS評分的比較（分，±s）

表2 兩組患者治療前后VAS評分的比較（分，±s）

組別 例數 治療前 治療后 t值 P值對照組觀察組t值P值34 34 5.65±1.81 6.06±1.79 0.944 0.349 3.24±1.62 2.44±1.54 2.074 0.042 5.802 8.927 0.000 0.000

2.3 兩組患者治療前后血清E2、FSH和CA125水平的比較

治療前，兩組患者血清E2、FSH和CA125水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者血清E2、FSH和CA125水平均低于治療前，且觀察組患者血清E2、FSH和CA125水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后血清E2、FSH和CA125水平比較（±s）

表3 兩組患者治療前后血清E2、FSH和CA125水平比較（±s）

組別 例數 E2（pmol/L）治療前 治療后 t值 P值FSH（mIU/mL）治療前 治療后 t值 P值CA125（U/mL）治療前 治療后 t值 P值對照組觀察組t值P值34 34 186.68±43.53 188.19±48.85 0.135 0.893 96.68±17.86 85.91±15.17 2.680 0.009 11.153 11.658 0.000 0.000 7.07±1.11 6.94±1.14 0.482 0.631 5.85±0.69 5.22±0.59 4.053 0.000 5.500 7.830 0.000 0.000 62.51±27.15 67.30±29.28 0.700 0.487 33.90±10.82 27.98±6.96 2.684 0.009 5.708 7.620 0.000 0.000

2.4 兩組患者治療前后血清EMAb陽性率的比較

治療前，兩組患者血清EMAb陽性率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者血清EMAb陽性率低于治療前，且觀察組患者血清EMAb陽性率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者治療前后血清EMAb陽性率的比較[n（%）]

3 討論

OEMs好發于生育期婦女，因而保守性手術為最常用的手術方式，該手術方式保留患者的生育功能，盡量切除肉眼可見的病灶、剔除卵巢子宮內膜異位囊腫及分離盆腔粘連。由于病變的復雜性和手術操作自身的局限性，保守性手術往往不能徹底清除病灶，術后復發率較高，故手術后應輔助藥物治療并長期管理[8]。一項回顧性研究顯示[9]，196例OEMs患者中術前合并痛經、慢性盆腔痛的比例最高，行保守性手術治療能夠有效緩解臨床癥狀，術后輔助藥物治療能降低疾病復發率。由于EMs是激素依賴性疾病，在妊娠、絕經或使用性激素抑制卵巢功能時，異位內膜病灶可逐漸萎縮吸收。術后藥物治療的目的是抑制殘存病灶的活性，使未徹底清除的異位內膜組織萎縮和壞死。孕三烯酮是一種19-去甲睪酮甾體類藥物，具有抗孕激素、抗雌激素和抗性腺效應，可調節垂體和卵巢的內分泌功能，使子宮內膜萎縮，導致患者短暫閉經，是治療EMs的常用藥物。但有研究顯示[10]，長期服用孕三烯酮可出現痤瘡、肝功損害、陰道出血等副作用，單純使用孕三烯酮不如孕三烯酮聯合中藥治療的效果好。

古代中醫文獻中沒有“EMs”的病名記載，但在“痛經”“月經不調”“癥瘕”“不孕癥”等病癥中有類似癥狀的描述。中醫學認為，EMs是異位的內膜有周期性出血，蓄積于局部，并引起周圍組織纖維化，此為“離經之血”，稱蓄血或瘀血。EMs多發于育齡期婦女，因其常面臨工作、家庭、生育等諸多方面的壓力，容易產生不良情緒，出現肝氣郁結。血為氣之母，氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀。瘀血阻滯沖任、胞宮胞絡，經行不暢，“不通則痛”發為痛經；瘀阻沖任，新血不得歸經，可致經血非時而下；瘀阻胞脈胞絡，兩精不能結合成孕，發為不孕；血瘀日久，則積結成癥瘕包塊。婦人本有肝氣郁結，氣機不暢，加上疾病的困擾，加重了氣滯，氣愈滯則血更瘀，血愈瘀則更不利于氣機運行。如此循環，導致EMT纏綿難愈，難以根治。因此，治療氣滯血瘀型EMT，應以理氣疏肝、活血化瘀為法。理氣活血方由膈下逐瘀湯加減化裁而成，膈下逐瘀湯出自《醫林改錯》，為治療氣滯血瘀證的名方。方中桃仁、五靈脂破血逐瘀，以消積塊；當歸養血活血，與逐瘀藥同用，使瘀血祛而不傷陰血；川芎既能活血，又能行氣，增強逐瘀之力；赤芍、丹皮清熱涼血，活血化瘀；柴胡、香附、枳殼疏肝解郁，行氣止痛；烏藥、延胡索行氣活血，調經止痛；牛膝活血通經，引瘀血下行，為引經藥；雞血藤活血補血，舒筋活絡；甘草調和諸藥。全方以行氣和活血逐瘀藥為主，行氣與祛瘀并用，使氣帥血行，更好發揮活血祛瘀、消癥散結之力。本研究結果顯示，理氣活血方聯合孕三烯酮治療OEMs腹腔鏡保守性手術后患者，能夠縮短痛經時間，降低VAS評分，降低血清E2、FSH水平，優于單純服用孕三烯酮膠囊，差異有統計學意義（P＜0.05）。

CA125是一種表面抗原，來源于體腔上皮細胞，主要存在于子宮內膜、卵巢、輸卵管和腹膜。EMs患者體腔上皮細胞受到病理因素刺激導致血清中CA125水平升高[11]。EMs患者血清CA125水平明顯高于健康人，且EMs分期越高的患者，CA125水平越高[12-13]。有研究顯示[14-15]，腹腔鏡手術治療或手術聯合藥物治療后患者血清CA125水平均低于治療前，CA125可做為EMs手術或藥物治療后療效判斷的重要指標。EMAb是以子宮內膜為靶抗原的自身抗體，能引起一系列免疫病理反應。EMs患者血清EMAb水平明顯高于健康人，且隨EMs分期加重呈增加趨勢,在EMs病情評估中具有一定臨床價值[16]。藥物治療后EMs患者EMAb水平明顯低于治療前[17-18]。本研究結果顯示，理氣活血方聯合孕三烯酮治療OEMs腹腔鏡保守性手術后患者，能夠降低血清CA125水平和EMAb陽性率，優于單純服用孕三烯酮膠囊，差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，理氣活血方能夠明顯提高孕三烯酮治療OEMs腹腔鏡保守性手術后的臨床效果，縮短痛經時間，降低VAS評分，其機制可能與降低血清E2、FSH、CA125水平和EMAb陽性率有關。