心包剝脫術(shù)治療慢性縮窄性心包炎的效果分析

嚴(yán)進(jìn)錦 鄔 海 韓斌德

江西省胸科醫(yī)院胸外二科，江西南昌 330006

慢性縮窄性心包炎屬于臨床上并不常見的慢性進(jìn)行性疾病，具體是指由于心包慢性炎癥致使心臟舒張、收縮功能受限，進(jìn)而引起的全身性血液循環(huán)障礙疾病，起病隱匿，病死率高，嚴(yán)重降低患者生存質(zhì)量[1]。既往單純的藥物治療僅能夠暫時(shí)緩解心包纖維化或減輕患者癥狀，但并不能夠徹底解除縮窄增厚的心包，唯一有效的治療方法即為手術(shù)治療。研究發(fā)現(xiàn)，采用心包剝脫術(shù)治療慢性縮窄性心包炎，可立即改善患者心臟血流動(dòng)力學(xué),明顯緩解患者癥狀，降低疾病病死率[2-3]。因此，一旦患者明確診斷為慢性縮窄性心包炎后，需立即開展手術(shù)治療。本研究分析心包剝脫術(shù)治療慢性縮窄性心包炎的效果，旨在為日后相關(guān)研究提供一定的理論支持，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)江西省胸科醫(yī)院胸外二科醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2018年1月～2020年6月江西省胸科醫(yī)院收治的60例慢性縮窄性心包炎患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各30例。對(duì)照組中，男16例，女14例；年齡19～76歲，平均（47.82±10.33）歲；按美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）制定的心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)1例、Ⅱ級(jí)9例、Ⅲ級(jí)19例、Ⅳ級(jí)1例。觀察組中，男10例，女20例；年齡18～75歲，平均（47.41±10.24）歲；按NYHA心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)2例、Ⅱ級(jí)10例、Ⅲ級(jí)17例、Ⅳ級(jí)1例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)胸部X線、螺旋CT診斷均符合《現(xiàn)代心臟內(nèi)科學(xué)》[4]中關(guān)于慢性縮窄性心包炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，心電圖表現(xiàn)出QRS低電壓，T波低平或倒置，主要癥狀為心悸、腹脹、食欲減退、乏力、胸悶等；②患者對(duì)于心包剝脫術(shù)無(wú)禁忌癥；③臨床資料與病歷檔案齊全；④患者及其家屬均知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎、脾、腦等合并嚴(yán)重器質(zhì)性損傷者；②處于妊娠期、哺乳期女性；③精神異常、認(rèn)知功能障礙、智商低下等，無(wú)法正常溝通者；④患有惡性腫瘤、自身性免疫疾病者；⑤中途退出研究者。

1.2 方法

對(duì)照組給予藥物治療2個(gè)月。地高辛（上海上藥信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020678，生產(chǎn)批號(hào)20191105，0.25 mg×100片），口服，每次0.25 mg，每天1次；呋塞米（江蘇亞邦愛普森藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32021428，生產(chǎn)批號(hào)20140215，20 mg×100片），口服，每次20 mg，2次/d；氯化鉀緩釋片（廣州譽(yù)東健康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20178003， 生 產(chǎn)批號(hào)20161005，0.5 g×24片），口服，每次1.0 g，2次/d。依據(jù)患者病情輕重給予適量靜脈泵多巴胺（四川錦繡華福寧制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51023248，生產(chǎn)批號(hào)20190723），劑量為3～9 μg/（kg·min）；硝酸甘油（山東信誼制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37021445，生產(chǎn)批號(hào)20171210），劑量為0.2～0.6 μg/（kg·min）。

觀察組實(shí)施心包剝脫術(shù)治療。積極做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，給予糾正貧血與低蛋白血癥、吸氧、糾正水電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥支持，當(dāng)患者伴有胸、腹水時(shí)，提供利尿、反復(fù)穿刺抽液治療。行氣管插管全麻，使用測(cè)壓管于上下腔監(jiān)測(cè)靜脈壓，在胸骨正中取切口，沿右心室肺動(dòng)脈連接處十字切開心尖部心包，剝離左心室部分心包，當(dāng)心包嚴(yán)重鈣化且與心肌緊密粘連時(shí)，難以輕易完全剝脫，可更換剝離方式為“井”字，實(shí)施局部切開，完全松解心包。具體心包切除范圍從兩側(cè)至膈神經(jīng)前緣，從主動(dòng)脈根部至心包膈面以及心尖部。結(jié)束手術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者橈動(dòng)脈壓、中心靜脈壓，配合血管活性藥物觀察且通過電話、郵件、QQ、微信等方式，隨訪2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①臨床療效。顯效：治療后患者咳嗽、呼吸困難、食欲減退等癥狀基本消失，經(jīng)X線、超聲心電圖檢查顯示心房恢復(fù)正常；有效：治療后患者咳嗽、呼吸困難、食欲減退等癥狀明顯改善，經(jīng)X線、超聲心電圖檢查顯示心房恢復(fù)正常大小，心室壁厚度減小；無(wú)效：治療后患者體征、病癥均無(wú)明顯改善甚至加重。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。②心功能。包括左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室短軸縮短率（LVFS）、左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

觀察組患者治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床療效的比較[n（%）]

2.2 兩組患者心功能指標(biāo)的比較

觀察組LVEF、LVEDD、LVESD指標(biāo)低于對(duì)照組，觀察組LVFS高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者心功能指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者心功能指標(biāo)的比較（±s）

組別 例數(shù)LVEF（%）LVFS（mm）LVEDD（mm）LVESD（mm）觀察組對(duì)照組t值P值30 30 0.40±0.11 0.58±0.16 5.078 0.000 0.27±0.05 0.16±0.04 9.409 0.000 52.34±5.61 58.89±5.77 4.458 0.000 42.91±5.30 49.42±5.27 4.771 0.000

3 討論

慢性縮窄性心包炎致病因素復(fù)雜，常見有不明顯原因感染、炎癥介質(zhì)、自身免疫疾病、放射治療等，心包纖維板發(fā)生增厚、攣縮等變化，導(dǎo)致心臟產(chǎn)生系列病理與生理病變，心臟舒張功能受限，血液回流障礙，心搏出量減少，患者臨床多表現(xiàn)出乏力、納差、胸痛、氣促、發(fā)熱等癥狀，對(duì)其身體健康以及生命安全構(gòu)成極大威脅[5-6]。需盡早發(fā)現(xiàn)盡早治療，但在檢查心包病理切片中很難找到結(jié)核或其他病變特征，使得許多早期患者未引起足夠的重視，無(wú)法完全明確病因，隨著心包不斷增厚,會(huì)對(duì)心臟產(chǎn)生壓迫而誘發(fā)系列的癥狀，延誤了最佳治療時(shí)機(jī)，加重患者病情[7]。目前，臨床主要采用藥物方式、手術(shù)方式對(duì)其進(jìn)行治療。從既往資料來(lái)看，縮窄性心包炎通常是由結(jié)核性心包炎引起，均具有較強(qiáng)的抗藥性,因此，單純藥物治療難以達(dá)到理想效果[8]。因此，臨床公認(rèn)為手術(shù)是治療慢性縮窄性心包炎的最有效手段[9-10]。本研究中，觀察組患者治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組LVEF、LVEDD、LVESD低于對(duì)照組，LVFS高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示采用心包剝脫術(shù)能夠改善患者臨床病癥，促進(jìn)其心功能恢復(fù)正常，將疾病對(duì)患者身體產(chǎn)生的傷害降至最低，與既往學(xué)者研究一致[11]。因此，一旦確認(rèn)慢性縮窄性心包炎，需盡早實(shí)施心包剝脫術(shù)治療,患者病程時(shí)間越長(zhǎng),心功能越差,經(jīng)手術(shù)治療后越難恢復(fù)，手術(shù)效果越差。經(jīng)分析，心包剝脫術(shù)在術(shù)前要求患者嚴(yán)格控制液體入量，依據(jù)患者實(shí)際身體條件提供利尿、膠體滲透壓、糾正貧血、水電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥治療，反復(fù)穿刺抽液，盡可能緩慢放出胸、腹水，以改善心肺功能，做好充分準(zhǔn)備[12]；術(shù)中手術(shù)剝除可解除心包對(duì)心臟、大血管的壓迫，始終維持良好術(shù)野暴露，在患者身體無(wú)異常情況下最大程度松解心包，保證心包切除面積自上腔靜脈入口至膈神經(jīng)、膈肌平面內(nèi)，心包切除越徹底，越有助于患者心功能恢復(fù)，但當(dāng)心包嚴(yán)重鈣化且與心肌粘連緊密、不易徹底剝脫時(shí),則不能夠使用外力強(qiáng)行剝離,避免出現(xiàn)心肌損傷等現(xiàn)象,可適當(dāng)選取局部多處切口，實(shí)現(xiàn)松解心包的目的[13-14]；心包剝離術(shù)作為一種高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，死亡率高達(dá)5%～15%，術(shù)后導(dǎo)致死亡的重要原因之一即心力衰竭，本研究嚴(yán)格按照手術(shù)室規(guī)定、結(jié)合醫(yī)護(hù)人員自身豐富的工作經(jīng)驗(yàn)采取科學(xué)高效的圍術(shù)期處理，術(shù)后初期持續(xù)監(jiān)測(cè)患者心臟充盈程度、血壓以及尿量變化情況等指標(biāo)，繼續(xù)加強(qiáng)利尿治療，促進(jìn)患者體內(nèi)淤積水分排出，減輕組織水腫，避免體循環(huán)系統(tǒng)中回流大量組織間隙、漿膜腔積液，改善機(jī)體循環(huán)功能，降低術(shù)后回心血量，避免心臟負(fù)荷加重；謹(jǐn)遵醫(yī)囑給予血管活性藥物，增強(qiáng)心肌收縮力，防治患者出現(xiàn)心衰等并發(fā)癥死亡，但不建議術(shù)前使用抗心律失常藥，防止出現(xiàn)藥物中毒；當(dāng)患者術(shù)后心功能仍較差時(shí)，適當(dāng)延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助時(shí)間。在李漢美等[15]學(xué)者研究中，采用心包剝脫術(shù)治療慢性縮窄性心包炎，并在術(shù)后做好針對(duì)性預(yù)防措施，患者病情得到明顯改善，心臟功能逐漸恢復(fù)正常功能，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，心包剝脫術(shù)是目前為止治療慢性縮窄性心包炎最為有效的方法，可明顯改善患者心功能，效果良好，值得在臨床上推廣應(yīng)用。