經硬質支氣管鏡下冷凍肺活檢對外周肺結節的診斷價值

黃 銳 雍雅智 曾俊莉 陳智德

廈門醫學院附屬第二醫院呼吸病院胸部腫瘤一病區，福建廈門 361021

近年來，隨著低劑量CT肺癌早期篩查及在健康體檢應用中的普及，肺外周結節的檢出率逐漸增高，盡管多數結節經病理檢查確認良性性質，但仍有接近10%的結節被最終確診為肺癌[1-2]。雖然肺癌的診治技術已獲得長足進步，但其發病率和致死率仍居惡性腫瘤的首位，占癌癥總發病人口的11.6%[3]，給全球帶來嚴重的疾病負擔。因此，早發現、早診斷對改善肺癌的預后有重要的意義。值得注意的是，早期肺癌常常無特異的臨床表現，癥狀隱匿，多數僅于體檢影像學檢查時表現以肺外周小結節或磨玻璃病變為主[4]。獲取組織標本以行病理學檢查是確診肺部外周結節性質的關鍵途徑，然而常規支氣管鏡鉗夾活檢陽性率僅為23%，不能滿足臨床需要，冷凍肺活檢是近年來活檢肺結節的新方法，受到臨床醫師廣泛關注[5-6]。

冷凍肺活檢是指經支氣管鏡將冷凍探頭前端送至肺部病變內，通過制冷劑的快速釋放吸收周圍環境熱量，從而使冷凍探頭迅速降溫，將探頭周圍的組織冷凍凝固，通過冷凍的黏附力，將探頭和探頭周圍的組織整體拔出，從而獲取靶組織[7]。與活檢鉗活檢相比，標本無擠壓，且獲取標本組織較大、質量較高，不影響病理分析，更有利于診斷，因而成為許多呼吸系統疾病的新型活檢方式[8-9]。目前國內多家呼吸內鏡中心對冷凍肺活檢技術多應用于彌漫性實質性肺疾病，但對其在肺外周結節中應用的研究較少。本研究旨在探討冷凍肺活檢技術對肺外周結節的診斷價值及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月～2019年2月廈門醫學院附屬第二醫院收治的經硬質支氣管鏡下冷凍肺活檢肺外周結節的42例患者進行回顧性分析。

納入標準：①患者的肺外周結節診斷參考中華醫學會呼吸病學分會肺癌學組和中國肺癌防治聯盟專家組共同制定的《肺部結節診治中國專家共識》[10]；②患者的薄層CT確認為與支氣管通向或鄰近的肺外周結節，且結節直徑＞8～30 mm；③患者的年齡＞18歲；④患者常規支氣管鏡不可見病變；⑤患者可耐受硬質支氣管鏡檢查。排除標準：患者的薄層CT確認為雙上葉尖段病灶。

根據結節大小不同將患者分為A組（8 mm＜結節直徑≤20 mm，n=18）和B組（20 mm＜結節直徑≤30 mm，n=24）。兩組患者的年齡、性別、吸煙情況、病變部位比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經廈門醫學院附屬第二醫院醫學倫理委員會審核及同意，患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料的比較[n（%）]

1.2 方法

1.2.1 術前準備 患者均完善薄層胸部CT平掃+增強（層厚≤1 mm），選擇病變與支氣管通向或鄰近病變，根據薄層CT繪制支氣管路徑。

1.2.2 經硬質支氣管鏡下冷凍肺活檢 第一，患者均術前6 h禁食禁水，取平臥位。麻醉方法：誘導給予地佐辛10 mg靜推+依托咪酯0.3 mg/kg靜推+羅庫溴銨0.6 mg/kg靜推+瑞芬太尼40～60 μg快速靜推，維持給予靜脈泵入丙泊酚[50～150 μg/（kg·min）]和瑞芬太尼[50～200 μg/（kg·min）]，根據具體情況間斷給予羅庫溴銨0.2 mg/kg。第二，充分麻醉后經口插入10318F型硬質支氣管鏡（德國Storz公司），鏡管接麻醉機密封通氣，先用普通支氣管鏡觀察以明確氣道內無可見的病變。然后，使用硬鏡插入病灶所處的主支氣管，經鏡鞘內進入超細支氣管鏡（OLYMPUS，BF-P290）。第三，根據薄層CT，繪制病灶所在支氣管路徑，將細支氣管鏡（外徑4.0 mm）置于病灶所在亞段支氣管或分支開口。插入UM-S20-17S超聲小探頭（日本OLYMPUS公司）進入各分支探查，探查到病灶后，使用9900-Elite C臂機（美國OEC公司）透視作為定位相。如病灶透視不可見，則以徑向超聲探頭定位為準，如徑向超聲無法探查病變可透視下冷凍活檢。如透視下及超聲探頭均無法定位，改為CT引導下經皮肺穿刺活檢。第四，根據透視定位將CRYO2冷凍機（德國ERBE公司）冷凍探頭（直徑：1.9 mm）經細支氣管鏡工作孔道置入病灶處，再次用C臂機透視定位。冷凍探頭到達病變透視后，如與之前超聲探頭定位相同，則冷凍探頭冷凍5 s后立即將探頭與軟鏡一同拉出；如取出標本較小，下次冷凍時間可延長至6～8 s，取出標本后立即置入37.0℃生理鹽水中復溫。輕柔分離標本后，軟鏡再次迅速進入冷凍部位，觀察出血情況，如達到中等量以上出血，立即經硬質支氣管鏡置入備用JHY-BO-12-40-110-A球囊（常州市久虹醫療器械有限公司）封堵止血治療，術后10 min后C臂機透視是否有氣胸。將復溫后的標本組織在10%福爾馬林中固定4 h后送檢。常規取病變組織3～5塊，分別送檢病理、抗酸染色、六胺銀染色等特殊染色。

1.3 觀察指標及評價標準

收集并統計兩組患者的冷凍肺活檢惡性腫瘤陽性率和并發癥（包括出血和氣胸）發生情況。

惡性腫瘤診斷標準[11]：惡性腫瘤陽性是指經冷凍肺活檢診斷為惡性，且抗酸染色及六胺銀染色均為陽性；惡性腫瘤陰性是指無惡性證據（結節經抗感染治療后復查病變吸收或觀察半年病灶無增大）或病理回報為正常肺組織。

出血標準[12]：輕度出血是指負壓吸引即可清除出血，無需其他內鏡止血措施；中度出血是指需要內鏡下介入止血；嚴重出血是指引起血流動力學或呼吸功能不穩定、需要血管介入或其它外科手術、輸血或入住重癥監護病房。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者惡性腫瘤診斷陽性率的比較

A組患者的惡性腫瘤診斷陽性率和陰性率分別為55.5%（10/18）和44.5%（8/18）；B組患者的惡性腫瘤診斷陽性率和陰性率分別為87.5%（21/24）和12.5%（3/24）。B組患者的惡性腫瘤診斷陽性率高于A組，差異有統計學意義（χ2=3.903，P=0.048）。

2.2 兩組患者出血情況和氣胸發生率的比較

兩組患者的出血情況和氣胸發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。兩組患者經積極治療后均順利出院。

表2 兩組患者出血情況和氣胸發生率的比較[n（%）]

3 討論

常規支氣管鏡對外周結節診斷率低且診斷率變化大（18%～75%），2013年，美國胸科醫師學會（ACCP）指南指出，＞20 mm的周圍型肺癌診斷率為63%，＜20 mm的肺腫瘤診斷率降至34%[13-14]，這遠不能滿足早期診斷的需要。隨著呼吸介入技術的快速發展，其為肺癌早期診斷提供了更多選擇，冷凍肺活檢技術就是其中之一。國外，Schuhmann等[15]研究發現，冷凍肺活檢相較于活檢鉗活檢，標本體積更大、質量好，診斷陽性率高，且無未嚴重并發癥發生；Fruchter等[16]報道，冷凍活檢比活檢鉗活檢組織有更大的橫截面積（10 mm2vs.2 mm2，P＜0.05）以及存在更多的肺泡組織（64% vs.4%，P＜0.05）。國內，黃江等[17]研究發現，冷凍肺活檢在中央型肺癌冷凍肺活檢技術病理陽性率達93.8%，遠遠高于傳統活檢鉗、刷檢及支氣管灌洗液。何杰等[18]報道，電磁導航下冷凍肺活檢組優于電磁導航下活檢鉗活檢組，特別是在結節＜20 mm組中，優勢更明顯。

本研究中，B組患者的惡性腫瘤診斷陽性率（87.5%）高于A組（55.5%），差異有統計學意義（P＜0.05），提示冷凍活檢對直徑＜20 mm的肺外周結節優勢更明顯，與前述結果基本吻合。這是因為：①冷凍肺活檢獲取的組織標本量較大，保留的細胞成分多，相比活檢鉗鉗夾標本其并未受擠壓，細胞形態完整；特別是在磨玻璃樣改變和混合型磨玻璃樣病變，冷凍肺活檢能完整保留肺泡結構不受擠壓，使病理診斷更準確[19-20]。②冷凍肺活檢在徑向超聲表現為相鄰病變組織的檢出率較高，普通活檢鉗完全張開寬度約6 mm，遠遠大于小氣道的寬度，故活檢鉗在遠端氣道張開困難，且活檢鉗活檢方向是隨機的，不能確定活檢到病變側；而冷凍肺活檢是在支氣管周圍形成冰晶粘附管腔外組織，通過粘附力將探頭及探頭周圍組織整體取出，故可獲取到支氣管周圍病變，增加診斷陽性率[21]。③冷凍活檢是通過徑向超聲規劃進鏡路線后C臂機定位，再次冷凍探頭到達病灶后定位，故其使活檢目標更準確，可提高診斷陽性率[22]。

盡管本研究中，結節直徑＞20～≤30 mm的外周肺結節患者，其惡性腫瘤診斷陽性率高達87.5%，接近CT引導下經皮肺穿刺活檢（90%），但經皮肺穿刺的氣胸發生率較高（15%～43%），其中4%～18%需要胸腔閉式引流，而且也存在肺出血的風險（1.2%～27%），甚至出現致死性并發癥，如大咯血及空氣栓塞[23-24]。此外，還有研究表明[25]，冷凍肺活檢與傳統活檢鉗活檢并發癥（出血與氣胸）發生率比較，無明顯差異。在本研究中，42例患者中出現3例中度出血，35例輕度出血，4例無出血。其中，所有患者中的中度出血發生率為7.1%，經高壓球囊壓迫止血均可成功止血，筆者考慮其與疾病本身的血供豐富有關。但本研究標本量較小，仍建議在硬鏡下進行活檢，且備用封堵球囊。如在氣管插管下冷凍肺活檢，建議預置封堵球囊控制大出血發生。此外，在本研究中，所有患者中的氣胸發生率為4.7%，且氣胸量均＜30%，無需閉式引流，考慮病變鄰近胸膜，因此建議距胸膜＞1 cm處活檢，以減少氣胸的發生。

綜上所述，經硬質支氣管鏡下冷凍肺活檢對肺外周結節有較高的診斷陽性率，尤其對結節直徑＞20～≤30 mm的外周肺結節患者的惡性腫瘤診斷陽性率可達87.5%，且不同結節直徑患者的出血和氣胸發生率均較低，較為安全。