三瓣吻合矯正術在重度上瞼下垂治療中的應用價值

張小平

(江蘇如皋文慈醫院，江蘇 如皋 226500)

上瞼下垂是眼科常見病，屬于一種眼瞼異常形態，是由于上瞼提肌功能障礙或功能喪失所致上瞼大部分或全部下垂[1]。不僅遮蓋瞳孔影響視力，還會影響兒童視覺發育和視覺美觀，嚴重者甚至會導致剝奪性弱視發生[2]。對于重度上瞼下垂患者，目前采取的手術方式包括提上瞼肌縮短術、額肌瓣懸吊術等，但以上術式在使用過程中可能會導致上瞼遲滯、美學效果欠缺等問題[3]。本文探討了三瓣吻合矯正術用于重度上瞼下垂患者的生理功能改善情況及美學效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2015年2月—2019年11月收治的重度上瞼下垂患者62 例79 眼，按照手術方式的不同分為觀察組和對照組。對照組31 例39眼，男16 例(25眼)，女15 例(14眼)，年齡(13.42±2.54) 歲。觀察組31 例40 眼，男17 例(21 眼)，女14 例(19 眼)，年齡(13.37±2.48) 歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：診斷標準均符合《上瞼下垂診治專家共識》[4]；上瞼下垂量≥4 mm，提上瞼肌肌力≤4 mm；Bell征陽性，眼球活動自如；術前檢查無手術禁忌證；自愿知情，并簽署同意書。排除標準：重癥肌無力者；皮膚松弛所致下垂者；伴眼外傷者，有眼部手術史；中途失訪或自行退出者；有精神類疾病，不能配合隨訪者。

1.3 方法

觀察組：采用三瓣吻合矯正術治療，取仰臥位，鋪無菌巾，根據術前設計上瞼切口線，做局部浸潤麻醉，切開皮膚與皮下組織，使其充分暴露眶隔至眶上緣。于瞼板上緣(約15 mm處)橫向剪開眶隔膜，使其兩側稍斜轉向下方切開，形成舌形眶隔膜瓣，留用。于眼輪匝肌和額肌處分離額肌瓣，分離額肌表面與骨膜間層，分離后保證眉部額肌與筋膜可在骨膜表面移動。外翻眶隔筋膜瓣，充分暴露上瞼肌下部，暴露與眶隔筋膜瓣的結合處，通過眶隔內隧道下移額肌筋膜瓣，在眶隔內將其插入眶隔筋膜瓣與提上瞼肌之間的結合部，三者重疊。使用3-0絲線在內、中、外進行貫穿橫形褥式縫合，確保重疊吻合固定，縫合時不可穿透瞼結膜。使用5-0絲線縫合重瞼切口，進行額部的加壓包扎。

對照組：采用額肌瓣懸吊術，術前及麻醉方法與觀察組相同。分離皮下組織，沿輪匝肌下面和眶隔前面向上作潛行分離達眉弓處，將瞼板與額肌行三組褥式縫合，調整眼瞼位置及形態。根據重瞼法完成剩余眼瞼皮膚縫合，眉下切口可做連續或間斷縫合。兩組術后在術眼外涂紅霉素眼藥膏，3 d后進行換藥，術后7 d拆線，隨訪3 個月。

1.4 觀察指標

術后3個月觀察兩組臨床療效、眼生理功能(眼瞼自然閉合時瞼裂高度、上瞼活動度)及美學效果。瞼裂高度測量方法：雙眼平視前方并保持眼瞼不動，測量上下瞼游離緣(瞼緣中點之間的距離)，記錄患眼眼瞼裂高度。上瞼活動度測量方法：極度向下注視，檢査者用左手大拇指按壓額肌(眉弓處)(使檢査眼眉毛不隨眼瞼上視而運動)，使用刻度尺測量，刻度尺上的0刻度對應上瞼緣中點位置，在頭部不動的情況下測定極度向上注視時上瞼緣中央最低點移動的距離。美學效果[5]：依據《切開法重瞼術效果評定標準》評分，根據上眼瞼輪廓、重瞼形成效果、左右眼瞼高度的對稱性等維度進行評分，各維度評分0～3 分，總分9 分，美學分數越高則越理想。

療效判定[6]標準如下。矯正良好：得到矯正，患眼自然平視時瞼緣在角膜上緣1～2 mm，瞼緣弧度自然，術后3 個月未見功能障礙。基本矯正：得到明顯改善，上瞼緣處于瞳孔上緣1 mm，閉瞼不全低于2 mm，瞼緣弧度較為自然。欠矯：瞼裂高度不對稱，上瞼緣遮瞳孔上緣>2 mm。過矯：上瞼緣在角膜上緣及以上。總有效率=(矯正良好+基本矯正)例數/總例數×100%。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組眼生理功能改善情況比較

觀察組術后3 個月上瞼活動度明顯高于對照組，眼瞼自然閉合時瞼裂高度明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組眼生理功能改善情況比較

2.2 兩組術后美學效果評分比較

觀察組術后3 個月美學效果各維度評分及總分明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組術后美學效果評分比較分

2.3 兩組臨床療效比較

術后3 個月回訪，兩組總有效率比較，差異無統計學意義(P>0.05)(見表3)。

表3 兩組臨床療效比較 眼(%)

3 討 論

上瞼下垂作為常見眼病，表現為雙側或單側上瞼完全或部分不能抬起，從“正常”視物逐漸發展為視物時習慣性仰頭、肩部形態異常、額部肌肉緊張等表現，嚴重者甚至會導致脊柱異常形態。而對于處于發育期的青少年，上瞼下垂會引發剝奪性弱視，因此必須及時矯治，降低可能產生的不良影響[7]。上瞼下垂治療的方式有很多，臨床可根據提上瞼肌肌力大小選擇術式[8]。提上瞼肌肌力>4 mm時，一般采用提上瞼肌縮短矯正術治療，而肌力≤4 mm，單純采用提上瞼肌縮短矯正術治療可能會導致矯治效果不佳。此時還需要配合使用額肌瓣懸吊術，通過利用額肌瓣懸吊進一步改善提上瞼肌肌力，有效降低眼瞼自然閉合時的瞼裂高度，提升上瞼活動度，解決欠矯問題。但該術式在使用過程中可能會導致上瞼遲滯等問題，在生理功能和美學效果方面稍有欠缺[9]。三瓣吻合矯正術更加符合上瞼的解剖學結構，能夠充分考慮眶隔筋膜瓣、額肌瓣、提上瞼肌腱膜的特點[10]，利用三瓣重疊吻合方式進行矯正，大大提升提上瞼肌的肌力，從而矯正重度上瞼下垂，實現更好的治療效果[11]。本研究中，額肌瓣懸吊術和三瓣吻合矯正術治療總有效率都在90%以上，證實兩組均具有較好的治療效果。三瓣吻合矯正術不會破壞提上瞼肌和瞼板[12]，并且術后充分利用了額肌的自然收縮功能，可帶動提上瞼肌提拉上瞼，從而避免上瞼遲滯，不僅有利于促進患者眼瞼生理功能恢復，還對改善美容效果起到重要作用[13]。術后3 個月，觀察組上瞼活動度明顯高于對照組，眼瞼自然閉合時瞼裂高度明顯低于對照組(P<0.05)，可見三瓣吻合矯正術在眼生理功能改善方面效果更好。術后3 個月通過對上眼瞼輪廓、重瞼形成效果、左右眼瞼高度的對稱性等維度進行美學評分，發現觀察組美學效果各維度評分及總分均明顯高于對照組(P<0.05)，說明三瓣吻合矯正術能有效改善美學效果，使患者術后重瞼線自然、流暢，左右眼瞼高度對稱，形態逼真，外形美觀，術后瘢痕不明顯。但在三瓣吻合矯正術實施過程中，需要注意控制眉上額肌瓣游離15 mm以上，以保證額肌瓣有一定移動度，且剝離過程中要注意時刻保護眶上神經血管；為了保證術后美學效果，可在術前使用美藍做標記，從鼻根部開始作水平線，參考水平線進行眼瞼緣定位，固定眼瞼位置；在手術中可在眉部開輔助切口，有助于降低術后血腫形成率，且在發生血腫后有利于及時處理。