內窺鏡輔助下超聲齦下刮治和根面平整術對牙根表面的影響

趙俊杰，譚葆春，李麗麗，張楊珩，陳盛

1.南京大學醫學院附屬口腔醫院·南京市口腔醫院牙周病科，江蘇 南京（210008）；2.南京大學醫學院附屬口腔醫院·南京市口腔醫院口腔病理科，江蘇 南京（210008）

牙周炎是由牙菌斑引起的牙周支持組織炎癥性、破壞性疾病，是成年人牙齒喪失的主要原因。臨床上常使用手用器械或超聲波潔牙機，通過齦下刮治和根面平整（subgingival scaling and root plan?ing，SRP）清除根面附著的牙結石、菌斑，以控制牙周炎的發生發展，促進牙周組織的愈合。內窺鏡輔助下SRP具有可視化操作的優勢，可以避免傳統刮治盲視下操作不當造成的牙結石遺留、組織損傷或過度刮除牙骨質產生的術后根面敏感等，患者出血少、創傷小、術后反應輕、恢復快，滿意度較高［1］。本研究應用實體顯微鏡觀察并記錄內窺鏡輔助下超聲SRP和傳統SRP后根面牙結石殘留的情況，并使用光學顯微鏡觀察并測量以上兩種治療方式下剩余牙骨質厚度，為內窺鏡輔助下牙周治療的效果及對根面牙骨質的保存提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料與分組

選擇在南京大學醫學院附屬口腔醫院牙周病科因重度牙周炎需拔除的患牙12顆。納入標準:①患牙附著喪失≥6 mm或根尖片顯示牙槽骨破壞超過根長2/3以上，松動度達Ⅲ度；②患牙沒有嚴重磨耗、齲壞或牙體缺損，未進行充填治療，未接受過牙髓治療；③患牙沒有疑似根折或根裂，包括根管影像增寬，且沒有冠修復和急性炎癥；④患者身體健康，無高血壓、糖尿病等相關系統性疾病，近6個月未行牙周相關治療，近3個月未服用抗生素?；佳离S機分為3組，每組4顆:①內窺鏡輔助下超聲SRP組；②傳統SRP組；③未處理組。所有患者均了解本研究的目的、操作過程及相關風險和益處，并簽署知情同意書。該研究獲得南京大學醫學院附屬口腔醫院倫理委員會的審查和批準［2017NL?031（KS）］。

1.2 儀器和材料

潔牙機（PIEZON MASTER700，EMS，瑞士）；Gracey刮治器（Hu?Friedy，美國）；牙周內窺鏡（Perioscopy TM，Perioscopy Inc，美國）；實體顯微鏡（DF PLFL 0.3X，OLYMPUS，日本）；光學顯微鏡（BX51，Olympus，日本）；組織切片機（STAT8201.2，美國）；1%NaClO溶液、鹽酸脫鈣液。

1.3 研究方法

1.3.1 SRP操作 ①內窺鏡輔助下超聲SRP組:在牙周內窺鏡輔助下配合EMS超聲治療儀清理患牙根面；②傳統SRP組:對患牙進行超聲刮治并配合Gracey刮治器行手工根面平整；③未處理組:不進行任何刮治處理。以上操作由同一位高年資醫師完成操作，局麻下每顆患牙均刮治10 min后拔除，超聲刮治在EMS治療儀中等強度功率下進行，拔牙前內窺鏡輔助下超聲SRP組以內窺鏡下檢查無菌斑牙結石為止。傳統SRP組以牙結石探針探查根面光滑為止。牙拔除時盡量避免拔牙器械損傷根面，拔除后立即用生理鹽水沖洗干凈，用1%Na?ClO溶液浸泡處理根面5 min，紗布輕力擦干去除根面殘留牙周膜后用生理鹽水再次漂洗，放入10%福爾馬林液中固定。

1.3.2 殘留牙結石標記和測量 離體牙無法確定牙周袋底位置，因此測量的是釉牙骨質界至根尖區域內著色牙結石的面積與牙根總面積的比值。分組處理結束后，所有患牙根面均涂以菌斑顯示劑，在流水沖洗1 min洗凈多余顯示劑，余留在牙面上的染色區域即為未能清除的殘留牙結石所在區域；使用實體顯微鏡拍照并記錄干燥后根面染色情況。Image?Pro ExPress圖像處理軟件單盲法（測量者不知分組情況）測量根面牙結石殘留量，計算方法為牙根表面釉牙骨質界（cementoenamel junction，CEJ）到根尖區域內著色牙結石的殘留量。牙結石殘留率即CEJ至根尖區域內牙結石染色面積（Sum1）與牙根總面積（Sum2）之比。計算CEJ至根尖區域內牙結石染色面積及牙根總面積、近遠中及頰舌共4個牙面的牙結石殘留率（牙結石殘留率＝牙結石染色面積Sum1／牙根總面積Sum2）以及各組平均牙結石殘留率。

1.3.3 顯微鏡檢查 患牙均用鹽酸甲酸溶液脫鈣，以針刺無阻力穿入牙齒為脫鈣終點。脫鈣完全后進行除酸、脫水、石蠟包埋，在切片機上將蠟塊切取根頸1/3處，從橫向于CEJ、CEJ以下2.5 mm處以及CEJ以下5 mm處制作6μm厚連續橫切片，HE染色。在光學顯微鏡下觀察根頸1/3處三組患牙牙骨質保留情況，拍照并記錄測量數據（使用Case?Viewer Users Guides圖像分析系統測量數據）。

1.4 統計學分析

采用SPSS 19.0軟件包對數據進行統計學分析。牙結石殘留率數據經方差齊性檢驗后，采用單因素方差分析（one?way ANOVA）進行組間差異分析；患牙根頸1/3處牙骨質厚度的數據經方差齊性檢驗后，采用雙因素方差分析進行比較。檢驗水準α＝0.05。

2結果

2.1 SRP后根面的牙結石殘留率

各組殘留牙結石染色后的結果顯示，未治療組牙根面可見覆蓋大量牙結石，內窺鏡輔助下超聲SRP組、傳統SRP組的患牙在根尖區和根凹面菌斑牙結石的清除效果均優于未治療組。見圖1。

Figure 1 Staining results of residual calculus in each group圖1 各組樣本殘留牙結石染色結果

內窺鏡輔助下超聲SRP組、傳統SRP組與未治療組的牙結石殘留率分別是（3.55±2.60）%、（9.94±3.97）%、（17.90±7.14）%。三組牙結石殘留率數據經方差齊性檢驗后采用單因素方差分析。三組牙結石殘留率差異具有統計學意義（P＜0.001），未治療組牙結石殘留率大于傳統SRP組和內窺鏡輔助下超聲SRP組。三組進行組內比較，內窺鏡輔助下超聲SRP組的牙結石殘留率顯著低于傳統SRP組（P＝0.007）與未治療組（P＝0.001），而傳統SRP組與未治療組間比較無顯著差異（P＝0.053）。

2.2 組織學切片染色觀察結果和牙骨質厚度測量

光學顯微鏡鏡下觀察，內窺鏡輔助下超聲SRP組根面牙質較完整，偶見有局部脫落現象；傳統SRP組根面牙骨質幾乎無剩余，根面雖平整，但是牙本質完全暴露，牙本質表面有少量的玷污層覆蓋；未治療組由于根面覆蓋的牙結石經過脫鈣處理后脫落，牙骨質保留完整，且厚度較厚。見圖2。

牙骨質厚度的測量結果顯示，各組剩余牙骨質厚度均值從CEJ處、CEJ下2.5 mm處、CEJ下5 mm處呈遞增趨勢，各組牙根表面不同位置的厚度具有明顯的差異。①CEJ處:傳統SRP組牙骨質厚度最低，與內窺鏡輔助下超聲SRP組（P＜0.001）、未治療組（P＜0.001）比較有顯著差異，內窺鏡輔助下超聲SRP組與未治療組的牙骨質厚度無顯著差差異（P＝0.707）。②CEJ下2.5 mm處:內窺鏡輔助下超聲SRP組與傳統SRP組牙骨質厚度比較無顯著差異（P＝1.175），未治療組牙骨質厚度最大，與內窺鏡輔助下超聲SRP組、傳統SRP組比較有顯著差異（P＜0.001）。③CEJ下5 mm處:內窺鏡輔助下超聲SRP組、傳統SRP組及未治療組兩兩比較有顯著差異（P＜0.001），內窺鏡輔助下超聲SRP組對牙骨質的損傷較少，與傳統SRP組相比能較好地保存此處牙骨質。見表1。

表1 各組不同位置的牙骨質厚度比較Tabble 1 Comparison of cementum thickness at different positions in each group x±s,n=4

Figure 2 Residual cementum tissue sections at different positions in each group(×20)圖2 各組不同位置剩余的牙骨質組織切片（×20）

3討論

慢性牙周炎是由牙菌斑生物膜所引起的慢性感染性疾病。牙結石已被證明含有細菌產物，可引起宿主反應，使牙周感染長期存在［2］。SRP治療的目的是徹底清除牙根表面引起牙齦炎癥的局部刺激物。傳統SRP短期效果較好，主要表現為術后短期內探診深度的減少和牙齦炎癥的減輕。然而當牙結石存在深牙周袋位點時，由于器械的限制或多根牙根面解剖結構的復雜，牙結石難以徹底清除，探診深度還是會恢復［3］。此外，傳統SRP也伴隨著很多不良影響，例如牙結石殘留、牙周軟組織損傷、牙骨質過度刮除等［4］。牙周內窺鏡輔助下SRP可使操作者在光纖探頭實時成像和照明放大的幫助下更徹底地清除齦下菌斑和牙結石，達到與手術治療相當的臨床效果，還可以減少患者的術后疼痛，加快組織愈合，降低牙周炎復發率［5?6］。

根面牙結石的殘留對牙周組織的主要危害來自其表面堆積的菌斑，由于牙結石的存在使得菌斑與組織表面緊密接觸，引起組織的炎癥反應［7-8］。牙結石的多孔結構也容易吸附大量的細菌毒素，此外，根面牙結石多見于牙周袋內，需要探針才能探查到，很難通過直視清除徹底［9］。本研究對重度牙周炎多根后牙進行了不同方法治療后牙結石殘留情況的比較，發現內窺鏡輔助下超聲SRP組和傳統SRP組的牙結石殘留率都低于未治療組，內窺鏡輔助下超聲SRP組與其它兩組數據存在統計學意義。然而本研究中傳統SRP組與未治療組沒有顯著差異，考慮可能和后牙根分叉的形態復雜，傳統刮治難以徹底清除根面的凹溝、根分叉頂部等“死角”，治療難度大有關。Kuang等［10］篩選關于內窺鏡輔助下SRP和傳統SRP牙結石殘留率及相關牙周臨床指數的相關臨床文獻進行Meta分析得出結論:傳統SRP牙結石殘留率明顯高于內窺鏡輔助下SRP，內窺鏡操作牙周臨床指數有明顯改善。然而，內窺鏡的操作比較復雜，對操作者要求較高，且在內窺鏡下進行牙周治療需要花費較長的時間，所耗時間可能較常規翻瓣手術時間更長。

傳統觀點認為牙周袋內的齦下菌斑產生的內毒素被根面的牙骨質吸附，想要徹底清除根面的內毒素促進牙周再附著，除了清除根面嵌入牙骨質的牙結石外還必須同時刮除牙根表面感染的病變牙骨質，使刮治后的根面光滑而平整。但目前研究表明，細菌內毒素在牙骨質表面的附著比較表淺和松散，根面平整時容易刮除干凈，沒有必要通過過多的刮除牙骨質來達到根面無感染狀態［11］，而且牙骨質可以影響牙周膜細胞的活性，并可能在牙周治療中起重要的調節作用［12］。傳統刮治對根面牙骨質過度的刮除，使牙根變細，如同牙根外吸收一樣，造成刮治術后的根面敏感，也增加了牙髓與牙周袋之間的通道，增加了相互感染的機會。徐巖等［13］研究發現體外培養牙周膜細胞接種到保留牙骨質的牙片上，原有的牙骨質可促進其向成牙骨質細胞分化，形成牙骨質樣基質，有利于牙骨質的修復和牙周組織的愈合；牙骨質完全去除反而不利于牙周組織的愈合。本研究中，觀察到內窺鏡輔助下超聲SRP組牙骨質雖有部分脫落，局部變薄的現象發生，但與傳統SRP組相比，有效的保留了不必要去除的牙骨質。內窺鏡下操作時可以觀察到根面的情況，故而可以調節力量大小和方向，減少牙周軟硬組織損傷，縮短恢復時間，患者疼痛感較輕［14］。

總之，內窺鏡輔助下超聲SRP能深入到牙周袋底，更徹底清除齦下菌斑和牙結石，與傳統SRP相比，其對牙根表面的損傷較小，造成的牙骨質喪失較少，值得臨床推廣和應用。

【Author contributions】Zhao JJ collected，processed and analyzed the data and wrote the article.Tan BCdesigned the study and reviewed the article.Li LL，Zhang YH and Chen Sanalyzed the data and revised the article.All authors read and approved the final manuscript as sub?mitted.