頜面部整形美容手術醫患共享決策的研究進展

羅淞元，王璧霞，王旭東

上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院口腔顱頜面科，上海交通大學口腔醫學院，國家口腔醫學中心，國家口腔疾病臨床醫學研究中心，上海市口腔醫學重點實驗室，上海市口腔醫學研究所，上海（200011）

頜面部整形美容手術的治療目的是改善或提升患者的面部容貌，其手術方式靈活多樣，涉及多個學科專業，包括顏面美容手術（如肉毒素注射、面部脂肪充填術等）以及改善顱頜面部形態的正頜手術和唇腭裂修補術等［1］。與傳統治療性手術的療效評價指標不同，整形美容手術更關注患者的生活質量與滿意度，并且將其作為評價手術成功與否的最重要指標［2?4］。臨床實踐中，如何綜合考慮手術特點、術后效果與患者的審美偏好，選擇合適的治療方式是整形美容醫師和患者共同面臨的難題。醫患共享決策（shared decision making，SDM）可以解決頜面部整形美容診療中的困境，其是指醫患雙方基于循證醫學理論，以患者的價值觀與偏好為中心共同決定治療方案［5?6］，有助于提升患者的依從性和滿意度［7?8］。本文結合頜面部整形美容領域特點，闡述SDM的概念、實施方法、應用和面臨的挑戰，以期推動SDM在國內頜面部整形美容領域的研究與應用。

1 SDM的概念

SDM是指醫患雙方基于循證醫學依據以及患者的偏好為中心進行信息共享和雙向溝通，最終決定最適合患者的治療計劃。SDM的基本特征包括:①至少有2個主體參與，即醫師和患者；②雙方信息共享；③雙方討論決策偏好；④雙方達成一致的決定。SDM的過程中應具備至少2個主體，即醫師和患者及其家屬，理想情況下醫患雙方的地位在診療過程中是完全平等［7，9］。醫師根據患者的情況提供所有可行的治療方案選項，并告知患者每一種治療方法的利弊和風險；患者告知醫師自身需求、價值觀和偏好，醫師根據患者的要求為其提供建議以及設計個性化治療方案，根據患者的偏好幫助患者衡量最合適的手術方案，患者愿意承擔手術可能的風險，醫患雙方最終就治療方案達成一致。

醫患決策模式按照信息交流和決策制定方式可分為家長模式、知情同意模式和SDM模式。家長模式是指醫師為患者選擇治療方案，患者沒有參與決策，由其家屬參與；知情同意模式是醫師作為主導方單方向告知患者疾病的治療方案與手術風險，患者在醫師的主導下完成對診療方案的選擇權，醫患雙方信息不對等，患者難以真正參與診療決策；相較于前兩種模式而言，SDM更尊重患者的自主權，提高患者決策參與度，醫患溝通是雙向平等的，通過共享信息完成最終治療決策［10］。

2 SDM的實施方法

規范的SDM實施流程和決策輔助工具能幫助醫患SDM有效進行［10］。2012年，Elwyn等［10］提出SDM的三階段談話理論，包括①選擇權談話（choice talk）:告知患者可以參加SDM，為提升就診效率，這一步驟通常通過郵件或電話完成；②治療方案介紹談話（option talk）:為患者詳細的解釋每一種治療方案的優缺點，該階段可以通過決策輔助工具完成；③治療決策談話（decision talk）:鼓勵患者思考自身偏好，醫患共同決策最終的治療方案，如果患者暫時無法做出決定，醫師可以告知其有權利推遲治療方案的決策。2015年Stiggelbout等［11］補充了Elwyn的三階段談話理論，將第三步治療決策談話擴展為兩個步驟進行，即四階段談話，包括①選擇權談話:告知患者其選擇對于決策的重要性；②治療方案介紹談話:向患者解釋不同治療選擇的利弊和風險；③偏好思考談話:醫患雙方討論患者的偏好，鼓勵患者考慮自己的治療方案，患者可能在就診初期無法明確自己的偏好，因此應在這一階段引導患者思考自身需求、期望和偏好；④治療決策談話:醫患雙方根據患者的決策偏好，討論后續的治療計劃。在臨床實踐中，可采用以下方法提高醫患SDM效率。

2.1 合適的語言引導

醫師要熟練使用合適的語言引導患者有效參與整形美容手術的SDM，有整形美容手術需求的患者更傾向于表達自己對于頜面部整形治療的看法和偏好，這可以被視為SDM的初始階段［12］。醫師通過合適的語言邀請患者參與SDM，例如:“我已基本了解您的就診需求，對于您的手術有幾種方法，每一種方案都有其利弊和風險，我需要參考您的意見以便選擇出最適合您的治療方案。您是否愿意參與自己的治療決策呢？”。在解釋手術的利弊和風險時，應該將治療方法和結果分開闡述，例如:首先向患者介紹有幾種可選擇的治療方法，然后分別解釋不同方法的利弊和風險，最后確認患者已清楚理解談話的信息。避免將手術方法與結果混為一談或夸大手術效果［11］，在解釋手術風險時應保持中立的態度，避免出現“這種風險很低”或“這是很常規的手術操作，我做過很多例了”具有偏向性的語言，可使用數字來解釋風險，例如:“與您情況相同的100例患者中有90例可以通過手術獲益”或是“與您情況相同的100例患者中有3例會因為手術導致傷口感染”。當患者無法描述自身偏好時，可采用開放式對話引導患者思考自身偏好，例如:“您喜歡什么樣的臉型呢？”和“在考慮這些手術方案時，您認為最重要的是什么呢？您最擔心的是什么呢？”［11］。

2.2 圖表工具

圖表可以有效解釋整形美容手術治療的利弊與風險，尤其適用于醫學知識缺乏和文字理解能力較低的患者；使用表格對比不同手術方法的優缺點，該方法有助于患者基于自身情況衡量每一種治療方案。為患者解釋手術風險時，通常可以采用條形圖、自然頻數圖、圖表或把手術風險與日常行為風險對比（例如，手術麻醉風險與車禍風險的對比）［13］。

2.3 決策輔助工具（patient decision aids）

決策輔助工具是基于循證醫學依據設計的促進SDM進行的工具，其根據患者自身情況有針對性地提供疾病的信息、治療方案以及相應的治療結果，以幫助患者了解自己的疾病情況并決策符合自身偏好的高質量治療方案。決策輔助工具的作用是幫助患者了解治療方案，有效降低患者選擇治療方案時的困難程度，提升自身對于手術風險的承受能力；有助于提高醫患溝通的意愿，使患者積極地參與SDM［12］。決策輔助工具的形式可分為表單、手冊、視頻、應用程序或醫院網站等；然而其與傳統疾病宣傳教育手冊不同，它提供的信息更具有針對性，且不會推薦特定的治療方案，而是倡導患者在面臨多種治療選擇時，根據自身情況決策出最適合自己的治療方案。決策輔助工具能幫助患者決策治療方案，然而它只能作為幫助醫患診療過程中順利溝通的工具，而無法代替診療本身［14］。

成熟的決策輔助工具例如渥太華個人決策輔助指引（Ottawa Personal Decision Guide，https://deci?sionaid.ohri.ca/decguide.html），其以表單形式展現，需要患者積極思考并主動填寫，適合文化水平較高的患者使用，然而渥太華個人決策輔助指引涉及多種疾病，如癌癥、哮喘和糖尿病等，但尚未見整形美容領域的決策輔助工具。梅奧診所的官方網站可查閱到頜面部整形美容手術相關的決策指南，例如肉毒桿素注射、化學剝脫術、皮膚消磨術、面部除皺術、面部充填術、頦成形術等，其列舉了手術的概念、適應證、效果、風險與術前需要個人準備的事項，但仍缺乏針對頜面部整形美容手術的決策輔助工具［15］。在整形重建領域，國外學者已設計出大量適合乳腺癌和乳房重建術的決策輔助工具，并進行了臨床研究測試，現已成功應用于臨床［16?17］。國內學者也將國際上的患者決策輔助工具結合我國醫療、文化背景進行了研發，現已設計出針對心血管疾病和肝癌手術與用藥的患者決策輔助工具；并出現乳腺癌患者對決策輔助工具的使用意愿調查研究［18］。

3 SDM在頜面整形美容中的應用

在國際上，越來越多的整形外科醫師意識到SDM的重要性并在臨床實踐中應用SDM［12，19?26］。研究證實，SDM可以促進醫患溝通，有效提升頜面整形美容手術效果、患者術后滿意度和術后生活質量。Morselli等［20］調查了90名咨詢整形美容手術的患者與其主治醫師，顯示SDM有助于提升患者滿意度以及衡量自身偏好和需求的能力，并幫助醫師了解患者的期望和偏好。Santosa等［21］將SDM引入長期面癱患者恢復微笑的治療中，認為SDM有助于提升患者滿意度和術后生活質量。Chi等［22?23］認為SDM有助于非黑色素皮膚癌腫瘤切除術后行鼻重建術患者選擇最適合自己的治療方案。

SDM不僅提高了成人患者的治療效果和滿意度，在兒童頜面整形手術中也發揮重要作用。Kapp?Simon等［24］對11～18歲顱面畸形的青少年進行了一項多中心調查研究發現，積極參與手術決策有助于提升青少年對手術效果的滿意度，研究還指出低年齡段青少年參與治療決策也能顯著提升術后滿意度。Bennett等［25］也認為應該鼓勵面部畸形患兒積極參與決策以提高術后滿意度。Hong等［26］調查了65名行耳廓成形術的兒童及其家長發現手術決策參與度高的家長面對的決策困難更少，并且更滿意孩子的治療方案。

國內醫患共同決策仍是一個新型理念，目前暫無頜面整形美容手術的SDM研究。筆者所在醫院針對牙頜面畸形患者設立了正頜正畸中心，并開設了多學科正頜正畸聯合專家會診，為實施口腔頜面整形醫患共同決策奠定了基礎。正是由于頜面部涉及功能與美學的雙重考慮，正頜正畸聯合治療作為骨性錯畸形的主要治療手段，多學科團隊合作能提供牙頜面畸形患者多種治療方案，往往令患者面臨多種選擇，需要醫師與患者間保持有效的雙向溝通，以保證醫患SDM施行的必要前提。與患者溝通在治療過程中可能遇到的困難與問題，允許并引導患者提出自身對面部美學的偏好，運用數字化手段設計三維手術方案，模擬不同手術方案的預期術后效果，給予其充足的考量時間，最終盡可能獲得功能與美容兼具的治療方案與患者的求治需求達成一致。

4 SDM在頜面部整形美容臨床實踐中面臨的困境與挑戰

目前為止，國內尚未報道完善的頜面部整形外科決策輔助工具，整形手術具有高度復雜性和專業性的特征，國內患者醫學知識普及普遍不足，醫患雙方在決策治療方案時難以真正平等的交流。多數患者只能通過網絡信息了解頜面部整形美容手術，而現代社會處于信息爆炸和碎片化的時代，網絡來源的信息準確性難以保證。而且，在SDM中，醫師在與患者的溝通、解釋和反復權衡需要大量的時間，而隨著患者就診量的日益增長，尤其在大型公立醫院的口腔頜面外科或整形美容外科，可提供的就診時間較短，醫師缺乏充足的時間引導SDM［27］。另外，目前國內主流的醫療模式為家長式和知情同意式，醫患之間的溝通為單向模式。醫師往往認為患者沒有足夠的醫學知識，而不愿邀請患者參與治療決策，因此一般外科醫師在治療患者時，很少明確邀請患者表達自己對于治療的意見以及參與SDM。患者可能由于教育程度、經濟水平和認知水平低而不愿或難以與醫師溝通，同時國內患者在就診時普遍認為醫師應該對治療結果負全部責任，且自身不愿承擔決策的風險。

目前國內缺乏保障SDM順利進行的制度規范和資金上的資助，我國對SDM的關注度仍較低，尤其在整形美容領域，醫師面臨著缺乏支持的窘境。未來可借鑒引入國外醫療機構實施的在線醫患SDM輔助工具或系統，從醫療流程與制度建設上解決患者就診時間不足的問題，優化就醫流程，提高患者的滿意度。

【Author contributions】Luo SY wrote the article，Wang BX and Wang XD revised the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.