基于對比劑線性模型法的支氣管動脈CTA在咯血介入治療術前診斷中的臨床價值

黃文華，萬維佳，唐友發

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院 放射科，湖北 武漢 430030

引言

咯血是常見的臨床癥狀，特指喉部以下呼吸器官（氣管、支氣管和肺組織）的出血，多見于肺癌、肺結核和支氣管擴張等呼吸系統疾病。支氣管動脈參與相關疾病病灶的血供，并隨著疾病發生發展，而出現擴張迂曲等形態和功能上的改變，是最常見的出血源[1-2]。目前，術前支氣管動脈CTA咯血支氣管動脈栓塞介入術是治療難治性咯血的首選方法，具有止血效果好、創傷小等優點，在臨床上應用廣泛[3-4]。實際上，支氣管動脈的變異復雜，側支動脈多見，除一般常位支氣管動脈外，還存在異位起源，如腎動脈、頸動脈，因此在術前明確責任血管的位置能降低介入手術的風險，提高療效[5]。數字減影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）雖然是活體血管成像的金標準，但具有創傷性，有一定并發癥的風險，并且存在輻射劑量高、用藥量大等缺點。而隨著多排CT及三維重建技術的發展，多層螺旋CT血管成像（Multi Slice Spiral CT Angiography，MSCTA）能快捷、直觀地展示血管的立體解剖結構和病變特征，作為一種無創傷性的血管成像技術，在臨床上的應用日趨廣泛[6]。因此，本文于CANON Aquilion Vision 320排容積CT機上，對80例咯血患者，采用基于對比價線性模型的個體化對比劑使用方案，行支氣管動脈CTA檢查。通過比較相關靶血管和周圍臟器實質的CT值來顯示其血管成像質量，并進一步和DSA檢查結果進行對比分析，探究其支氣管動脈檢出符合率，從而探討基于對比價線性模型的支氣管動脈CTA在咯血介入治療術前診斷中的價值。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

收集本院2017年6月至2020年4月期間于Canon Aquilion Vision 320排容積CT機行支氣管動脈CTA的80例患者進行研究，入選標準：① 80例患者均符合大咯血的相關診斷標準：大咯血定義為一次咯血量超過100 mL或24 h咯血量大于500 mL；② 均接受內科止血治療無明顯療效。80例患者年齡為13～79歲，平均年齡56歲，其中男性患者58例，女性患者22例。其中52例患者于支氣管動脈CTA檢查后2周內曾同時行支氣管動脈造影，進行回顧性分析，比較CTA和支氣管動脈造影對支氣管動脈的檢出能力。

1.2 支氣管動脈CTA檢查方法

采用Canon Aquilion Vision 320排容積CT機進行掃描檢查，從患者的胸腔入口開始進行掃描，掃描至腎下極為止，掃描參數為：準直器0.5 mm×80，螺距standard；電壓100 kV；管電流采取智能mA控制技術。重建層厚設置為1.0 mm，層間距為0.8 mm。注射對比劑為370 g/L的歐乃派克碘帕醇，經雙筒高壓注射器從患者的右肘靜脈注入。本研究根據個體化對比劑計算的體重法進行改良，建立對比劑線性模型法，計算注射劑量=[身高（cm）-100+體重(kg)]/2×0.9 mL/kg，注射速度=注射劑量/10。注射完畢后注入生理鹽水30 mL；監測層面閾值為120 HU，采用自動追蹤法進行掃描。掃描完成后，將所獲圖像上傳至工作站，利用多平面重組、最大密度投影、容積再現行三維重建以確定供血支氣管動脈。

1.3 支氣管動脈栓塞術方法

使患者在手術臺上保持平臥位，密切監護患者的血壓、心電圖、心率及血氧飽和度等各項生命體征，并給予面罩吸氧處理，以有效確保患者呼吸道的通暢性。采用經改良后的Seldinger技術穿刺一側股動脈，成功后送入導管。以術前支氣管動脈CTA圖像為參考，選擇合適支氣管動脈，然后插管行DSA檢查，確認出血血管后，送入同軸微導管至支氣管動脈遠端，選取相應的栓塞劑，行栓塞治療，直至完全止血為止，再行CTA血管造影檢查，評估術后效果是否良好。手術完畢后將導管拔出，行穿刺點壓迫止血處理。其中導管為COBRA DB55008M或MIK HNB5.0-38-80-P-NS-MIK、5 F，微導管TERUMO MC-PE27131、2.7 F，栓塞材料艾力康明膠海綿顆粒560～710μm或Embolization Coil MWCE-35-5-8。DSA檢查包括左右支氣管動脈、共干支，以及異位動脈血管，如右腎動脈。

1.4 統計學分析

利用SPSS 10.0 進行統計學分析，支氣管動脈、周圍其他血管及臟器實質的CT值比較行t檢驗，CTA和DSA對常位、異位支氣管動脈檢出比較分析行χ2檢驗。

2 結果

測量支氣管動脈、周圍其他血管及臟器實質的CT值，結果顯示患者支氣管動脈CT值為（332.23±89.18）HU，降主動脈CT值為（484.89±148.17）HU；而心室壁CT值為（106.19±89.18）HU，脂 肪 CT值 為（97.40±28.56）HU。支氣管動脈CT值除一例為195.20 HU，其余CT值都大于200 HU，降主動脈CT值則均大于300 HU，遠大于周圍實質臟器，且具有顯著性差異（P＜0.001）（圖1），且降主動脈、支氣管動脈等靶血管顯示效果良好（圖2）。

圖1 支氣管動脈CTA靶血管和臟器實質CT值比較

圖2 降主動脈、支氣管動脈等靶血管顯示效果

本研究回顧性分析52例同時行支氣管動脈CTA和DSA咯血患者，其中CTA檢出支氣管動脈100支，其中DSA未檢出3支；DSA檢出支氣管動脈106支，其中CTA未檢出9支，檢出一致率為91.5%。并進一步分析了常位、異位支氣管動脈以及迂曲增粗支氣管動脈，遠端小血管增多、擴張、紊亂支氣管動脈的檢出能力。其中，常位支氣管定義為支氣管動脈開口在降主動脈T5-6水平，而開口在降主動脈其他部位以及各分支都稱為異位支氣管動脈。卡方檢驗的結果顯示CTA和DSA對常位、異位支氣管動脈、迂曲增粗支氣管動脈以及遠端小血管增多、擴張、紊亂支氣管動脈的檢出能力無統計學差異（表1）。另外，通過三維重建CTA均能清晰顯示支氣管動脈的開口起源位置、走行方向，以及分支增多、迂曲、增粗等影像學表現（圖3）。患者咯血內科治療效果差，左側支氣管動脈主干增粗、迂曲，遠端可見增多血管網支氣管。

表1 支氣管動脈CTA和DSA檢出比較（支）

圖3 影響學表現

3 討論

咯血是臨床常見的急癥，出現大咯血甚至會危及生命。引起出血的肺血管包括支氣管動脈和肋間、腹主等側支入肺動脈，但最常見的是支氣管動脈。支氣管動脈和側支入肺血管的介入栓塞術是當前臨床治療咯血的有效方法。但由于引起咯血的潛在責任血管很多，在介入手術中盲目插管既浪費時間，又增加輻射劑量，因此在栓塞術前良好地顯示這些靶血管，查找其開口、起源，觀察擴張情況，從而明確責任血管是進行栓塞術的前提[7-8]。現階段，介入栓塞術前顯示支氣管的方法有DSA和MSCTA兩種檢查[9]。與DSA相比，MSCTA通過對掃描圖像的三維重建，能清晰顯示支氣管動脈擴張、扭曲，以及開口變異，且具有無創、快速等優點[10]。

CTA對支氣管動脈的顯示受到多種因素的影響，如CT設備、檢查技術等，其中對比劑的使用是一個關鍵因素。雖然高劑量、高流速的對比劑使用有利于成像質量，但會增加不良反應，在滿足臨床診斷要求下探索有效、易行、個體化的對比劑使用方案具有重要意義[11]。實際上，個體化的對比劑用量計算方法包括體重法和體表面積法兩種，而體重法由于簡便易行被廣泛使用。與此同時，由于對比劑在體內的分布主要和血液以及細胞外液相關，而相同體重者脂肪比例會不同，也導致對比劑的用量與體重并非絕對線性關系，只根據體重計算對比劑用量會導致對比劑使用過量或不足[12]。研究表明，較高的對比劑注射速度能產生更高的血管強化程度，但當速率達到8～10 mL/s時，由于對比劑和心臟血液的混合，無法進一步提高強化效果[13]。本研究中采用的對比劑線性模型法以體重法為基礎，引入身高的要素修正脂肪對體重法的影響，并采用一個合理的高對比劑注射速度。該方法所獲得的個體化對比劑使用方案，在滿足臨床診斷要求的前提下，提高了患者的舒適度，降低了對比劑腎病和全身不良反應的發生率，符合對比劑使用合理化、標準化、個性化的原則[14]。

本研究中咯血患者靶血管和周圍血管CT值明顯高于實質臟器CT值，并且靶血管CT值絕大部分均達到或超過200 HU，具有良好的血管成像質量[15]。進一步對比分析顯示，與DSA相比，基于本研究個體化對比劑使用方案的支氣管動脈CTA對責任支氣管動脈的檢出符合率更高，其一致率為91.5%。與前人相關研究報道的一致率[16-18]相似，證實了本文研究結果的可靠性。另外，支氣管動脈CTA檢查還能清晰可靠顯示支氣管動脈的開口、起源和走行，以及分支增多、迂曲、增粗等影像學表現，使介入醫生在術前充分了解支氣管動脈的解剖特點，有利于縮短手術時間、減少患者和介入醫生的輻射劑量[19-20]。

綜上所述，基于本研究個體化對比劑使用方案的320支氣管動脈CTA在合理使用對比劑的條件下，具有良好的血管成像質量；其支氣管動脈檢出率與DSA有較高符合率；并且能可靠清晰顯示支氣管動脈的開口、起源和走行，使介入醫生在術前充分了解支氣管動脈的解剖特點，有利于術中操作、減少手術時間和輻射劑量，對支氣管動脈栓塞術前評估具有重要的臨床價值。