ERAS聯合營養支持對胃癌全胃切除患者術后營養參數和炎癥應激水平的影響

劉爭艷，李同靜

焦作市第二人民醫院營養科，河南 焦作 454001

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是一種基于循證醫學將各項圍術期護理進行整合優化，以盡可能減少對患者內環境的干擾，減輕手術創傷造成的應激反應，促進患者康復，增加患者獲益的新型理念，近年來，其在外科手術患者中應用逐漸增多，且顯示出了良好應用效果[1-3]。胃癌屬于常見消化系統腫瘤，根治性全胃切除術為其主要治療手段，但由于腫瘤消耗與手術創傷等多種原因影響，患者常存在不同程度營養不良，體內易產生負氮平衡，體質進一步下降，不利于后續治療及預后[4-5]。早期營養支持可改善機體營養狀況，保持腸黏膜結構與功能完整性，降低并發癥發生風險，促進術后快速康復[6-7]。本研究旨在探討ERAS聯合營養支持對胃癌全胃切除患者術后營養參數和炎癥應激水平的影響，以期為臨床干預提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月至2020年5月在焦作市第二人民醫院擬行胃癌全胃切除且符合以下納入和排除標準的患者86例。納入標準：①經病理檢查證實為胃癌；②術前未采取輔助化療；③無腫瘤遠處轉移。(2)排除標準：①肝、腎、心等臟器出現器質性病變者；②合并腦血管疾病者；③術中采取脾臟等多個臟器切除者；④術后出現嚴重并發癥不能采取ERAS；⑤合并認知功能嚴重與精神系統疾病者；⑥哺乳、妊娠期女性。按隨機數表法將患者分為研究組和對照組，每組43例。兩組患者的年齡、體質量指數(BΜI)、性別、腹部手術史、美國麻醉醫師協會(ASA)分級、合并癥等一般資料比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者知曉本研究并簽訂知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 干預方法 兩組均采取根治性全胃切除術，手術均按照規范由同一組醫護人員完成。

1.2.1 對照組 該組患者給予常規圍術期干預：(1)術前宣教：予以常規宣教，以口頭宣教與發放健康知識手冊的方法向患者介紹根治性全胃切除術目的、意義、圍術期注意事項等知識；(2)術前腸道準備：手術當日早晨進行清潔灌腸；(3)術前禁飲禁食：術前3 d予以半流質飲食，并禁食12 h，禁水6 h；(4)抗生素應用：術后規律使用抗生素至術后3～4 d；(5)預防性抗血栓：不采取；(6)呼吸系統管理：不采??；(7)麻醉鎮痛：術前不采取預防性鎮痛，術中采取全麻，術后給予阿片類鎮痛藥為主常規鎮痛；(8)術中保暖：不采取特殊保暖措施，僅保持正常室溫；(9)術后進食：常規排氣后飲水，逐漸過渡至正常飲食；(10)術后運動：不做強調，由患者自主決定；(11)尿管拔管：術后第3天左右拔除尿管；(12)胃管拔除：肛門排氣后拔除；(13)補液情況：術前1 d起采取補液，持續補液到術后2～3 d。

1.2.2 研究組 該組患者給予ERAS聯合營養支持干預：(1)術前宣教：入院后予以強化健康教育，應用視頻、音頻、口頭宣教等多種形式采取健康教育，使患者充分了解自身病情、根治性全胃切除術及ERAS目的、意義等知識，并予以針對性心理輔導，促使患者積極配合治療；(2)術前腸道準備：不采取腸道準備；(3)術前禁飲禁食：術前禁食固體食物10 h，對不伴有糖尿病的患者術前10 h和2 h分別口服12.5%的碳水化合物飲品800 mL和400 mL，對伴糖尿病的患者術前10 h和2 h分別口服生理鹽水800 mL和400 mL；(4)抗生素應用：術前預防性給予抗生素，術前0.5 h給予廣譜抗生素，術后持續應用到術后2 d；(5)預防性抗血栓：于術前2～12 h起予以藥物抗凝結合穿彈力襪物理抗凝，預防血栓形成；(6)呼吸系統管理：于術前2周戒煙，并采取吹氣球、排痰與肺功能鍛煉，在必要時采取霧化吸入；(7)麻醉鎮痛：術前0.5 h給予氟比洛芬酯注射液50 mg采取預防性鎮痛，術中采取全麻聯合區域阻滯麻醉，術后采取多模式鎮痛(不應用阿片類藥物)；(8)術中保暖：予以保溫毯、熱空氣加熱罩、補液前預先加溫等保暖措施；(9)術后進食：予以早期腸內營養，術后第1天通過鼻空腸營養管予以糖鹽水500 mL滴注，滴注速度為50～75 mL/h，術后第2 d過渡至腸內營養，通過鼻空腸營養管予以百普力500 mL，滴注速度為50～75 mL/h，視患者腸道適應情況調整滴速和用量至腸內營養目標量，術后第6天過渡至經口營養，囑患者食用半流質飲食和經口營養補充(ONS)特殊醫學用途全營養配方食品(FSΜP)，逐漸過渡至正常飲食；(10)術后運動：術后1 d鼓勵患者下床活動，并逐漸增加活動量；(11)尿管拔管：術后24 h左右拔除尿管；(12)胃管拔除：術后24 h左右拔除；(13)補液情況：手術當日補液1 d，在術后次日視患者進食情況逐漸減少補液量。

1.3 檢測方法 抽取患者清晨空腹靜脈血樣5 mL，應用離心機以3 000 r/min轉速離心10 min，取血清，以全自動生化測定儀(日本奧林巴斯，AU400)測定血清血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)、轉鐵蛋白(TRF)水平；免疫比濁法測定血清免疫球蛋白Μ(IgΜ)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)水平；酶聯免疫吸附法測定血清白細胞介素-6(IL-6)、C反應蛋白(CRP)水平；電化學發光法測定血清降鈣素原(PCT)水平；硫代巴比妥酸法測定血清丙二醛(ΜDA)水平；黃嘌呤氧化酶法測定血清超氧化物歧化酶(SOD)水平；分光光度法測定血清過氧化氫酶(CAT)水平，試劑盒均購于浙江寧波美康生物科技股份有限公司，操作嚴格按試劑盒說明書進行。

1.4 觀察指標 (1)兩組患者的術后情況：包括術后首次下床活動時間、尿管拔除時間、胃管拔除時間、肛門排氣時間、腹腔引流管拔除時間、住院時間等。(2)兩組患者的術后并發癥發生情況：如肺部感染、切口感染、吻合口瘺、吻合口出血、深靜脈血栓等；(3)兩組患者術前、術后3 d、術后7 d的實驗室指標測定結果：包括血清營養參數(Hb、ALB、TRF)、免疫功能指標(IgΜ、IgG、IgA)、炎癥反應指標(IL-6、CRP、PCT)和氧化應激反應指標(ΜDA、SOD、CAT)。

1.5 統計學方法 應用SPSS21.0軟件進行數據統計學分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的術后情況比較 研究組患者的術后首次下床活動時間、尿管拔除時間、胃管拔除時間、肛門排氣時間、腹腔引流管拔除時間及住院時間明顯短于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的術后一般情況比較(±s)

表2 兩組患者的術后一般情況比較(±s)

組別研究組對照組t值P值例數43 43首次下床活動時間(h)26.47±6.63 74.62±12.80 21.903 0.001尿管拔除時間(h)25.18±7.29 73.35±11.02 23.906 0.001胃管拔除時間(h)28.16±7.85 75.28±11.84 21.751 0.001肛門排氣時間(h)35.43±9.47 78.59±13.75 16.952 0.001腹腔引流管拔除時間(d)5.12±1.04 5.83±1.26 2.850 0.006住院時間(d)6.51±1.47 9.08±1.93 6.947 0.001

2.2 兩組患者手術前后的血清營養參數比較 兩組患者術前的血清Hb、ALB、TRF水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；研究組患者術后3 d、7 d的血清Hb、ALB、TRF水平明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后的血清營養參數比較(±s)

表3 兩組患者手術前后的血清營養參數比較(±s)

時間術前術后3 d術后7 d組別研究組對照組t值P值研究組對照組t值P值研究組對照組t值P值例數43 43 43 43 43 43 Hb(g/L)117.54±12.30 118.62±10.75 0.434 0.666 111.27±9.26 105.92±8.14 2.846 0.006 113.26±11.37 108.41±9.52 2.145 0.035 ALB(g/L)34.69±3.26 35.47±2.93 1.167 0.247 32.46±2.58 31.05±2.27 2.691 0.009 33.85±3.06 32.39±2.68 2.354 0.021 TRF(mg/L)2.54±0.28 2.63±0.35 1.317 0.192 1.94±0.22 1.75±0.18 4.383 0.001 2.16±0.25 2.02±0.21 2.812 0.006

2.3 兩組患者手術前后的血清免疫功能指標比較 兩組患者術前的血清IgΜ、IgG、IgA水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；研究組患者術后3 d、7 d的血清IgΜ、IgG、IgA水平明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術前后的血清免疫功能指標比較(±s)

表4 兩組患者手術前后的血清免疫功能指標比較(±s)

時間術前術后3 d術后7 d組別研究組對照組t值P值研究組對照組t值P值研究組對照組t值P值例數43 43 43 43 43 43 IgΜ 1.64±0.29 1.70±0.34 0.880 0.381 1.43±0.21 1.24±0.16 4.719 0.001 1.58±0.27 1.39±0.24 3.449 0.001 IgG 11.71±1.47 11.94±1.63 0.687 0.494 10.96±1.05 10.37±0.98 2.694 0.009 11.59±1.31 10.84±1.19 2.779 0.007 IgA 2.24±0.36 2.19±0.31 0.690 0.492 1.89±0.27 1.71±0.20 3.513 0.001 2.08±0.32 1.86±0.26 3.499 0.001

2.4 兩組患者手術前后的血清炎癥反應指標比較 兩組患者術前的血清IL-6、CRP、PCT水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；研究組患者術后3 d、7 d的血清IL-6、CRP、PCT水平明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者手術前后的血清炎癥反應指標比較(±s)

表5 兩組患者手術前后的血清炎癥反應指標比較(±s)

時間術前術后3 d術后7 d組別研究組對照組t值P值研究組對照組t值P值研究組對照組t值P值例數43 43 43 43 43 43 IL-6(ng/mL)2.37±0.72 2.64±0.81 1.634 0.106 29.82±6.86 38.05±8.79 4.840 0.001 12.87±3.28 16.03±4.16 3.912 0.001 CRP(mg/L)3.35±0.96 2.98±0.87 1.873 0.065 52.74±7.05 79.27±12.83 11.884 0.001 13.82±3.27 17.59±4.63 4.361 0.001 PCT(μg/L)0.09±0.02 0.10±0.03 1.819 0.073 0.68±0.21 0.91±0.28 4.309 0.001 0.14±0.04 0.23±0.07 7.320 0.001

2.5 兩組患者手術前后的血清氧化應激反應指標比較 兩組患者術前的血清ΜDA、SOD、CAT水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；研究組患者術后3 d、7 d的血清ΜDA水平明顯低于對照組，SOD、CAT水平明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表6。

表6 兩組患者手術前后的血清氧化應激反應指標比較(±s)

表6 兩組患者手術前后的血清氧化應激反應指標比較(±s)

時間術前術后3 d術后7 d組別研究組對照組t值P值研究組對照組t值P值研究組對照組t值P值例數43 43 43 43 43 43 ΜDA(μmol/L)5.91±1.30 6.35±1.18 1.643 0.104 9.48±1.75 10.96±2.24 3.414 0.001 7.52±1.59 9.16±1.84 4.422 0.001 SOD(μU/L)67.38±6.53 66.15±7.27 0.825 0.412 56.68±3.82 48.94±4.50 8.599 0.001 63.29±6.14 58.75±5.06 3.742 0.001 CAT(U/L)14.66±2.26 15.48±1.95 1.801 0.075 10.31±1.40 8.82±1.17 5.355 0.001 13.81±2.03 12.09±1.75 4.208 0.001

2.6 兩組患者的并發癥比較 研究組患者術后并發癥發生率為6.98%，明顯低于對照組的23.26%，差異有統計學意義(χ2=4.441，P=0.035＜0.05)，見表7。

表7 兩組患者的并發癥比較(例)

3 討論

根治性全胃切除術為治療胃癌重要術式，可切除病灶，延長患者生存周期，但由于手術、麻醉刺激、術前營養不良等因素影響，患者術后機體分解代謝明顯增加，營養不良程度提升，免疫功能受損，易引起多種并發癥，影響術后康復[8-10]。如何尋找一種有效干預措施改善患者營養狀況、促進其恢復一直為臨床研究重點。

ERAS、營養支持為外科手術中重要輔助干預方法。陳玉霞等[11]研究報道，對食管癌手術患者采用加速康復護理結合營養支持干預可改善營養狀況，促進術后恢復，減少并發癥發生。本研究結果中，研究組患者的術后首次下床活動時間、尿管拔除時間、肛門排氣時間、腹腔引流管拔除時間及住院時間較短，術后3 d、7 d血清Hb、ALB、TRF水平較高，并發癥發生率較低，與上述研究相互支持。表明應用ERAS聯合營養支持可促進胃癌全胃切除患者術后恢復，減輕對機體營養狀態的影響，減少并發癥。分析原因為本研究ERAS中通過強化健康宣教可增加患者對自身病情、手術、ERAS聯合營養支持的認識，輔助心理干預利于減輕患者負性情緒，提高依從性；術前以藥物抗凝結合穿彈力襪物理抗凝，利于預防血栓形成；術前采取呼吸系統管理，進行肺功能鍛煉，在必要時采取霧化吸入，利于減少肺部感染發生；優化麻醉鎮痛措施，術中實施全麻聯合區域阻滯麻醉，盡可能選用短效麻醉藥，利于減輕手術應激反應，促進康復，術前預防性鎮痛與術后多模式鎮痛結合，盡可能減少阿片類藥物用量，利于緩解患者疼痛感，提升舒適度，促進康復；同時，術后早期下床運動也有助于降低深靜脈血栓與肺部感染發生風險，促進胃腸道功能恢復，縮短住院時間；術后早期拔除尿管有利于減少感染發生，減少對術后活動的影響[12-14]。同時，本研究應用的早期腸內營養支持可增加患者熱量與氮攝入，加速正氮平衡恢復，減輕手術創傷后機體高代謝反應與應激反應程度，改善營養狀況；且研究指出，早期腸內營養支持可保持腸黏膜結構、功能完整性，為腸黏膜細胞直接供給營養物質，有效改善腸黏膜營養狀況，加速腸黏膜修復與增生，降低腸黏膜通透性，保證腸道正常屏障功能，抑制腸道中微生物異位，增強機體抵抗力，降低術后并發癥發生幾率[15]；此外，早期腸內營養支持還可改善蛋白質代謝，阻止分解，加速合成，促進胃腸激素與免疫球蛋白分泌，加速膽囊收縮與胃腸蠕動，糾正腸黏膜缺血狀況，提高內臟血流量，改善營養狀態，提高免疫功能，進而促進患者恢復[16-17]。

根治性全胃切除術手術創傷較大，可造成炎癥應激反應，對免疫功能產生一定影響，不利于術后恢復[18]。IL-6、CRP、PCT為炎癥反應指標，水平與機體炎癥應激反應程度呈正相關，當機體出現炎癥、創傷時其表達可顯著提高[19-21]。ΜDA、SOD、CAT為氧化應激反應指標，其中ΜDA可反映氧化應激反應程度，SOD、CAT可反應機體清除氧自由基能力與抗氧化能力，三者表達與機體創傷應激程度有密切關系[22-23]。IgΜ、IgG、IgA為體液免疫功指標，表達與機體免疫功能呈正相關，當機體免疫功能受損時，其表達可明顯降低[24-25]。本研究發現，研究組患者術后3 d、7 d血清SOD、CAT、IgΜ、IgG、IgA水平較高，IL-6、CRP、PCT、ΜDA水平較低，表明應用ERAS聯合營養支持可減輕對胃癌全胃切除患者術后機體免疫功能的影響，緩解炎癥應激反應。分析原因可能與ERAS結合營養支持干預可改善機體營養狀態，促進胃腸功能恢復，提升機體免疫力，減輕由于手術創傷導致的炎癥應激反應有關。

綜上所述，采用ERAS與營養支持聯合干預能加速胃癌全胃切除患者術后恢復，降低患者對機體營養狀態、免疫功能的影響，減輕炎癥應激反應，減少并發癥，具有較高的臨床應用價值。