Solumbra技術用于急性大動脈閉塞性腦梗死機械取栓的效果及對患者血清PON-1、BDNF水平的影響

肖文，潘寧，郭錚

寶雞市第三人民醫院神經內科，陜西 寶雞 721000

急性腦梗死致死率、致殘率均較高，臨床上可采取動靜脈溶栓、機械取栓等治療措施，以達到恢復梗死區血流的目的，進而緩解臨床癥狀[1]。近年來研究表明，急性大動脈閉塞性腦梗死予以單純的溶栓治療難以取得理想的結果，而機械取栓通過迅速開通血管可及時恢復缺血區域的血流，90 d預后良好[2]。臨床上發現部分患者存在血栓負荷量過大、血管嚴重迂曲等特殊情況，單純的支架機械取栓能夠達到的效果不佳[3]。Solumbra技術將支架取栓與中間導管抽吸進行有機的結合，因其可一定程度上提高取栓效率，近年來在國內推廣較多[4]。本研究旨在探討Solumbra技術用于急性大動脈閉塞性腦梗死機械取栓的效果和安全性，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2020年3月寶雞市第三人民醫院收治且符合以下納入和排除標準的72例接受機械取栓治療的急性大動脈閉塞性腦梗死患者的臨床資料。納入標準：(1)符合血管內介入治療標準[5]；(2)性別不限，年齡40～80歲；(3)機械取栓使用Solitaire AB支架。排除標準：(1)僅進行球囊擴張或支架植入者；(2)伴顱內腫瘤、動靜脈畸形、活動性顱內出血者；(3)合并嚴重臟器疾病或精神異常者；(4)臨床資料不完整者。根據治療方案的不同分為應用中間導管的Solumbra技術組(觀察組，39例)和單純支架機械取栓無中間導管組(對照組，33例)。兩組患者的臨床資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫學倫理委員會批準。

表1 兩組患者的臨床資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 取栓裝置包括導中間導管、引導管、微導管和微導絲等。操作過程：①患者予以全身麻醉，將指引導管置入病變血管近端平直處；②采用同軸技術將微導管或微導絲在中間導管輔助下超選至病灶遠端，然后造影確認病變部位以及鄰近血管解剖形態；③在病灶遠端釋放Solitaire AB支架并引導中間導管至病灶附近，靜置3～5 min后開始負壓吸引回收支架；④負壓回抽中間導管，緩慢回拉支架和微導管，繼續回抽中間導管至抽出血液為止；⑤檢查中間導管、支架、抽吸血液內有無血栓組織。

1.2.2 對照組 無中間導管，其余裝置與觀察組相同。手術操作：①在0.035超滑導絲引導下將導引導管置于病變血管閉塞處近端，微導絲輔助微導管超選，穿過閉塞部位后撤出微導絲；②造影了解遠端血管情況后釋放支架，留置3～5 min觀察血管通暢情況；③將微導管向前推送至稍微超出血栓近端，同時回收部分支架至微導管內，以此卡住血栓；④向外拉出微導管和支架，采用50 mL注射器在引導管尾端持續抽吸血液直至發現血栓組織為止。

1.3 觀察指標與評價方法

1.3.1 手術相關指標 記錄兩組患者一次取栓再通率、血管再通率、取栓次數、從穿刺到再通時間(PRT)、從發病至再通時間(ORT)等指標。

1.3.2 神經功能 分別于治療前、治療后3周用NIHSS評分[6]對患者神經功能進行評估，內容包括意識水平、視野、語言等11個評分項目，評分范圍0～42分，得分越高表示神經缺損越嚴重。

1.3.3 實驗室指標 分別于治療前、治療后3周采集患者靜脈血3 mL，離心并取上清液，采用乙酸苯酯法檢測對氧磷酶(PON-1)濃度，用ELISA法檢測腦源性神經營養因子(BDNF)水平。

1.3.4 預后 術后隨訪90 d，根據改良Rankin量表(mRS)評分進行評估，其中完全無癥狀為0分，伴輕微癥狀但仍可完成以前所有經常從事的活動為1分，輕度殘障但對日常生活無明顯影響為2分，中度殘障且生活無法完全自理為3分，重度殘障且需要他人協助完成所有日常活動為4分，嚴重殘障，需要他人持續照顧和護理為5分，死亡為6分，以得分≤2分為預后良好，＞2分為預后不良。

1.3.5 不良事件 記錄手術過程中血栓脫落導致的二次栓塞、顱內出血、癥狀性顱內出血(sICH)等發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0統計學軟件，計數數據組間采取χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗；非正態分布的計量數據以中位數(四分位間距)[Μ(P25，P75)]表示，組間比較采取Μann-WhitneyU秩和檢驗；符合正態分布的計量數據以均數±標準差(±s)表示，同組手術前后比較采取配對樣本t檢驗，組間比較采取獨立樣本t檢驗。檢驗水平α=0.05，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術相關指標比較 兩組患者血管再通率比較差異無統計學意義(P＞0.05)，觀察組患者一次取栓再通率明顯高于對照組，取栓次數明顯少于對照組，PRT、ORT明顯短于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術相關指標比較[例(%)，±s，M(P25，P75)]

表2 兩組患者的手術相關指標比較[例(%)，±s，M(P25，P75)]

組別觀察組對照組χ2/Z/t值P值例數39 33血管再通36(92.31)27(81.82)1.798 0.180一次取栓再通21(53.85)10(30.30)4.041 0.044取栓次數(次)1(1，2)2(1，3)2.248 0.025 PRT(min)75.63±21.28 96.54±25.87 3.764 0.001 ORT(min)261.41±66.57 345.67±70.92 5.194 0.001

2.2 兩組患者治療前后的神經功能比較 治療后3周，兩組患者NIHSS評分均較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的治療前后NIHSS評分比較(±s，分)

表3 兩組患者的治療前后NIHSS評分比較(±s，分)

組別觀察組對照組t值P值例數39 33治療前24.15±4.53 23.29±4.84 0.778 0.439治療后3周12.81±3.01 15.93±3.22 4.245 0.001 t值18.785 10.491 P值0.001 0.001

2.3 兩組患者治療前后的血清PON-1、BDNF水平比較 治療后3周，兩組患者血清PON-1、BDNF水平較治療前升高，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的治療前后的血清PON-1、BDNF水平比較(±s)

表4 兩組患者的治療前后的血清PON-1、BDNF水平比較(±s)

注：與同組治療前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數39 33治療前106.37±16.85 109.22±19.43 0.667 0.507治療后206.51±30.45a 190.13±28.24a 2.351 0.022治療前2.10±0.41 2.15±0.36 0.545 0.588治療后3.96±0.67a 3.21±0.55a 5.131 0.001 PON-1(U/L) BDNF(μg/L)

2.4 兩組患者的預后比較 術后90 d，觀察組患者預后良好率明顯高于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.255，P=0.039＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者的預后比較[例(%)]

2.5 兩組患者的不良事件發生率比較 觀察組患者的二次栓塞、顱內出血發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表6。

表6 兩組患者的不良事件發生率比較[例(%)]

3 討論

腦卒中常見于50～60歲以上中老年人群，其中約80%為急性腦梗死，文獻報道我國發病率93/10萬，患病率459/10萬，每年新增患者數量約為200萬，且近年來發病率逐漸升高并趨于年輕化，成為威脅我國居民生命安全的重要公共衛生問題[7-9]。

早期溶栓、取栓有利于促進病變腦血管再通，從而縮小梗死灶并改善患者預后，隨著醫學水平發展和血管內介入廣泛應用，以抽吸取栓和支架取栓聯合應用的Solumbra技術對提升搶救成功率具有積極作用[10]。本研究結果顯示，觀察組患者取栓次數和二次栓塞發生率均明顯低于對照組，表明應用Solumbra技術可提高取栓效率。支架取栓過程中栓子逃逸導致的二次栓塞是導致預后不佳的常見不良事件，主要原因有拉栓過程中血栓受到前向血流沖擊而脫落；栓子與支架黏連不牢固；新鮮血栓在手術操作時易碎裂脫落[11-12]。Solumbra技術用于腦梗死機械取栓具有較多優勢，如中間導管的應用縮短了血栓抽吸的距離，減少了血管壁對血栓的刮擦；中間導管管腔較大，可避免動脈血管中高速的正向血流對血栓造成沖擊；中間導管持續負壓抽吸豐富了取栓手段；近距離抽吸血栓形成的局部逆向血流，可避免碎裂的血栓組織形成二次栓塞等[13-15]。本研究中觀察組患者PRT和ORT均明顯低于對照組，除與取栓次數減少有關外，中間導管較柔軟，術中可推送較高位置，在超選過程中提供充分、有效的支撐，從而有利于明顯降低操作難度并縮短取栓所需時間。本研究觀察兩種取栓方法療效顯示觀察組血管再通率為92.31%，略高于對照組，但差異無統計學意義，其原因可能與納入病例數較少，導致結果存在一定偏倚，因此還需要后續更多研究進行證實。同時本研究中觀察組一次取栓再通率更高，治療3周后NIHSS評分改善情況和治療后90 d預后良好率較對照組優勢顯著，證實Solumbra技術可提高機械取栓的成功率，對改善腦梗死患者神經功能和預后具有積極作用。

PON-1是一種鈣離子依賴型酶蛋白，通過與高密度脂蛋白連接抑制其氧化修飾，阻止巨噬細胞轉化為泡沫細胞，達到抵抗動脈粥樣硬化的作用[16]。BDNF是一種神經細胞保護性因子，具有促進神經細胞再生、軸突生長的作用，可增強神經功能[17]。本研究結果顯示治療3周時觀察組血清PON-1和BDNF水平明顯高于對照組，表明Solumbra技術應用于腦梗死患者機械取栓有利于減輕氧化應激和炎癥損傷，促進神經細胞修復，因此可有效改善患者預后和神經功能。顱內出血是機械取栓術中與術后較為嚴重的不良事件，中間導管通過減少支架在血管內拖拽距離，減少其對血管內膜的機械性損傷，進而減少顱內出血[18]。本研究中觀察組患者未發生sICH，可認為未發生血管的機械損傷，但兩組患者顱內出血發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)，這可能與患者顱腦大核心壞死區密切相關。但本研究術前未對核心壞死區進行嚴格的影像學評估，存在一定的不足和缺陷，因此有待于日后進一步完善研究。

綜上所述，Solumbra技術可有效提高急性大動脈閉塞性腦梗死機械取栓效率，改善患者血清PON-1、BDNF水平和神經功能，減少二次栓塞等不良事件發生，從而改善臨床預后，適宜在臨床治療中推廣應用。