藥師干預碳青霉烯類抗菌藥物的效果分析*

凡小燕，秦 侃，汪永宏，張燕娜

（安徽醫科大學第三附屬醫院，安徽 合肥 230061）

碳青霉烯類抗菌藥物具有廣譜、強效、快速、穩定的特點，是治療包括腸桿菌科細菌在內的革蘭陰性桿菌的特效藥物。隨著其大量使用甚至濫用，碳青霉烯類耐藥腸桿菌的檢出率呈明顯上升趨勢［1－3］。為促進臨床科室合理應用碳青霉烯類抗菌藥物，本研究中分析了藥師實施專項點評后取得的成效，為提高臨床合理用藥水平提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

抽取醫院信息系統（HIS）2018年7月至12月（干預前）與2019年7月至12月（干預后）使用碳青霉烯類抗菌藥物的住院患者，各120例。統計患者的基本信息、臨床診斷、用藥適應證、藥品用法用量、病原學送檢情況、專家會診等內容。

1.2 方法

由醫院藥學部成立處方點評工作小組，由1名臨床藥師和9名藥師組成。根據《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用專家共識》《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用評價細則》制訂《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用評價表》，對碳青霉烯類抗菌藥物的使用情況進行專項點評，并評估與比較點評前后的用藥不合理性。詳見表1。

表1 碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用評價表Tab.1 Evaluation of clinical application of carbapenem antibacterials

1.3 干預措施

點評結果提交至醫務部，醫務部牽頭建立由臨床抗感染專家、臨床微生物專家、臨床藥師等多學科組成的處方點評專家組，審核點評結果，終評結果直接與臨床科室主任及當事醫師現場溝通反饋，對當事醫師進行經濟處罰，同時通報醫院辦公自動化系統（OA），并計入科室績效考核。點評后，由臨床藥師對重點科室進行抗菌藥物合理使用宣講，并采取重點科室“回頭看”持續監測的方式督促其積極整改。

1.4 統計學處理

采用SPSS26.0統計學軟件分析。計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗；組間比較采用成組t檢驗。均為雙側檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

本研究中，碳青霉烯類抗菌藥物包括美羅培南、比阿培南和亞胺培南西司他丁鈉；使用科室主要分布于重癥監護病房（ICU）、重癥呼吸內科、感染科等；以60歲以上患者居多，干預前后患者的平均年齡分別為61.62歲和74.18歲。詳見表2。

表2 干預前后使用碳青霉烯類抗菌藥物患者的性別和年齡分布［例（%），n＝120］Tab.2 Gender and age distribution of patients who used carbapenem antibacterials before and after the intervention［case（%），n＝120］

2.2 不合理用藥的主要科室

干預后，碳青霉烯類抗菌藥物使用評價平均得分由71.83分提高至84.33分。不合理使用碳青霉烯類抗菌藥物的主要科室及改善情況見表3。

表3 干預前后不合理使用碳青霉烯類抗菌藥物主要臨床科室分布［例（%）］Tab.3 Distribution of main clinical departments of irrational use of carbapenem antibacterials before and after the intervention［case（%）］

2.3 不合理用藥的類型

不合理使用碳青霉烯類抗菌藥物的情況主要集中在經驗用藥，多數非重癥感染患者選用了碳青霉烯類抗菌藥物進行治療，但未嚴格按碳青霉烯類抗菌藥物的適應證用藥；使用碳青霉烯類抗菌藥物前未及時進行病原學留樣送檢；特殊使用級抗菌藥物處方與會診制度不完善，主要體現在使用碳青霉烯類抗菌藥物未及時請具有特殊使用級抗菌藥物的專家進行會診，個別病例出現越級使用時限超過24h。干預后，上述情況均有不同程度改善。詳見表4。

表4 干預前后碳青霉烯類抗菌藥物不合理用藥類型［例（%），n＝120］Tab.4 Types of irrational use of carbapenem antibacterials before and after the intervention［case（%），n＝120］

3 討論

3.1 基本情況

碳青霉烯類抗菌藥物使用科室主要分布于ICU、重癥呼吸內科、感染科等，以60歲以上的老齡患者居多，老年患者因合并有其他慢性疾病，住院時間長，免疫功能低下等因素，增加了病原菌對藥物的耐藥感染率，與文獻［4－5］報道相同。臨床應用過程中某些不合理用藥行為，也起著推波助瀾的作用［6－7］。

3.2 不合理用藥分析

無適應證用藥或適應證不適宜：干預后，該院碳青霉烯類抗菌藥物在適應證方面的不合理率由21.67%降至13.33%。干預前的適應證不合理使用科室主要集中在胃腸外科、脊柱外科和泌尿外科等，如泌尿外科1例37歲男性患者，在全麻下行“左側經皮腎鏡鈥激光碎石術”，術后第6天拔除左腎造瘺管后出現大量血尿，伴有血凝塊，出血量約1 000 mL，血壓正常，心率偏快，急診在局部麻醉下行選擇性左腎動脈造影栓塞術，臨床醫師認為感染嚴重，醫囑“亞胺培南西司他丁鈉，1 g，q8h”進行治療。藥師點評意見為：“重癥患者”不等于“重癥感染”，無指征使用碳青霉烯類抗菌藥物。另1例患者的病原學檢測結果為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，臨床選擇了“美羅培南，1 g，q8h”進行治療，治療5 d無效后，經專家會診，將醫囑改為“萬古霉素，500 mg，q8h”，治愈。藥師建議，該患者使用美羅培南前應請具有特殊使用級抗菌藥物專家會診，且宜盡早根據病原學檢查結果采用萬古霉素進行治療，以免延誤病情［8－9］。

用法用量和聯合用藥不適宜：干預后，碳青霉烯類抗菌藥物用法用量及配伍的不合理率由5.00%降至1.67%。1例患者被診斷為“慢性腎病5期，血液透析，粒細胞缺乏癥，肺部感染”，美羅培南用法用量為“1 g，q8h”。因美羅培南等碳青霉烯類抗菌藥物主要經腎臟排泄，腎功能不全時藥物易在體內蓄積而無法及時被清除，從而加重患者的不良反應。對于腎功能損害及老年患者，特別是血液透析患者，應根據其肌酐清除率調整用藥劑量和用藥間隔，慎重給藥。藥師建議，該患者肺部感染使用美羅培南，每次0.5 g，每24 h給藥1次，每次透析結束后應補充0.5 g美羅培南。

使用碳青霉烯類抗菌藥物前未進行病原學送檢：干預后，使用碳青霉烯類抗菌藥物的病原學送檢不合理率由13.33%降至2.50%，改善較明顯。1例患者診斷為“膀胱炎，重癥肺炎”，選用比阿培南前未及時進行病原學送檢。醫院需加強此方面的管理，不斷完善標本送檢的流程；經驗用藥前應先留取標本進行微生物培養，根據細菌培養及藥物敏感性試驗結果指導抗菌藥物的調整，才能做到準確、合理用藥［10］。

特殊使用級抗菌藥物處方與會診制度不完善：碳青霉烯類抗菌藥物屬特殊使用級抗菌藥物，處方須由具有高級職稱的醫師開具，同時請具有特殊使用級抗菌藥物權限的專家進行會診，并有會診記錄；越級使用時間僅限24 h內，并有相應的病程記錄。本研究結果顯示，專項點評前醫師越級現象有3例，主要是胃腸外科的主治醫師越級使用碳青霉烯類抗菌藥物超過24 h，且在病程記錄中未做相應記錄。專項點評后，通過對醫師權限實行信息化控制，未發現醫師越級現象。本研究結果顯示，多數臨床科室雖有紙質會診單，但病程中缺少會診記錄。建議醫務部門在醫院內網系統或OA系統發布碳青霉烯類抗菌藥物處方專家會診名單，要求臨床科室使用碳青霉烯類抗菌藥物前及時請院內或院外特殊使用級抗菌藥物會診專家進行會診，并有會診記錄，杜絕走形式的簽字會診［11］。

3.3 思考

《關于印發遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016－2020年）的通知》（國衛醫發〔2016〕43號）和《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知》（國衛辦醫發〔2017〕10號）要求強化碳青霉烯類抗菌藥物及替加環素等特殊使用級抗菌藥物的管理。2018年《關于印發碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用專家共識等3個技術文件的通知》（國衛辦醫函〔2018〕822號）中指出，要嚴格掌握碳青霉烯類抗菌藥物的臨床應用適應證，對臨床科室碳青霉烯類抗菌藥物的使用進行重點監控和醫囑專項點評。藥師干預可以減少碳青霉烯類抗菌藥物的不合理使用情況，醫院派駐臨床藥師對重點科室進行抗菌藥物合理使用的相關講座，并采取“回頭看”持續監測的方式增強醫師對合理使用碳青霉烯類抗菌藥物的重視程度，取得了一定成效。建議除對碳青霉烯類抗菌藥物進行重點監控和醫囑專項點評外，醫院還應通過前置處方審核來彌補處方點評的滯后性；抗感染專業臨床藥師也應積極參與會診，結合自身專業知識與實踐經驗，幫助臨床醫師及時、合理用藥。