混合管理模式的眼科日間手術流程

解蓉，徐燕，謝斯雯，姜燕，萬慧敏，賈昊

日間手術是一種全新的手術管理模式，即患者入院當天就行手術治療，而且在24 h以內順利出院[1]。快、頻、短是眼科手術的突出特點，因而特別適宜運用該模式[2]。上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院眼科于2006年起開展日間手術，初期只有5張日間床位，隨后不斷加大數量。2013年醫院成立日間手術中心，并對其采用集中式管理模式，由于眼科具有極強的專科性，患者仍然收治在眼科病房，實行混合管理，為提升服務質量，保障手術安全，不斷優化眼科日間患者的管理流程，取得較好效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院眼科床位共40張，2018年1-12月完成眼科手術3 936例，其中日間手術3 533例，占擇期手術比例為90%，3級以上手術占84%；男1 395例，女2 138例；年齡2～96歲，平均68.53歲；主要有青光眼手術、玻璃體視網膜手術、白內障手術、眼整形手術、內窺鏡下鼻淚道手術等，其中白內障手術量占比最高，各類手術占比詳見圖1。

圖1 眼科手術類別占比

1.2 方法

1.2.1 入院前管理 患者在門診確定要進行手術治療之后，由就診醫生開具相應的術前檢查單，例如心電圖、肝腎功能、心電圖等，并于當日完成所有的檢查項目。就診醫生把患者信息錄入電子入院信息，完成簡易病歷資料：醫保或自費、年齡、性別、疾病名稱、聯系方式(電話號碼2個)、左右眼別、同時存在的全身性疾病(糖尿病等)。對不符合日間手術的患者登記為擇期手術，發紙質宣教單給患者，全身麻醉的患者需到麻醉科門診就診，有全身疾病的患者需要到相關科室門診就診，根據手術類別開好術前用藥，門診護士做好術前宣教和用藥宣教。1個工作日后由科室住院總醫生查好相關的化驗結果，符合手術的患者由住院總按就診醫生的手術日對手術日期進行預約。住院總醫生提前3～5 d與患者電話溝通，對手術時間再度清晰明確，根據手術排程告知入院時間(按時間段分批辦理入院)、入院手續辦理步驟、術前所需注意的關鍵事項、術前抗生素眼藥水使用等。

1.2.2 入院后術前準備 手術當日，患者在預先約定的時間里辦理好所有的相關手續，日間手術中心入院處為眼科開設專門的通道，并先對前8位患者進行辦理，使等候時間大為縮短，其他患者至常規收費窗口辦理各項手續。患者到達病房后集中在入院接待室，完成測量體溫、血壓，完善個人信息，領取病服，由護士雙人核對并幫助患者戴好手腕帶。醫生做好談話簽字，按照患者的不同手術做相應的檢查：視力、眼壓、沖洗淚道等，糖尿病患者監測血糖，核對眼別，做好手術標識。護士就醫囑進行認真核對，并將各項術前準備工作做好，確定左右眼別，剪除術眼眼睫毛，遵醫囑使用抗生素滴眼液，使用散瞳藥物，對眼壓是否有波動進行觀察，若眼壓上升，則馬上告訴醫生。免疫力低下的高危患者，如尿毒癥、腎移植術后、長期使用激素等的患者予以術前30 min預防性使用抗生素。由護士對患者展開集體宣傳教育，借助圖片、視頻的播放等方式與患者進行高效互動，減少焦慮、害怕的情緒。

1.2.3 術中管理 為保障眼科手術的高效運轉，手術室配有2間眼科專用手術間，并為白內障手術配了專職洗手護士，主要負責手術臺上的設備管理及器械準備。除健康情況差和全身麻醉后的患者，轉運工具選用高背手推車，讓患者頭部可以倚靠，提升患者舒適度及滿意度。手術排布程序優先安排高齡患者，將感染性的手術放在最后。

手術開始之前要做好相關的查對工作，就患者的姓名、眼別、藥物過敏史、植入晶體的型號等內容展開細致、認真的檢查與核對，切不可有絲毫的馬虎。手術房間備有一張眼科手術安排表單，以便每臺手術核對晶體度數型號和特殊情況。準備好充足的普通手術器械和敷料，特殊顯微器械按術種配包，數量要以滿足日均手術量為基礎。長時間運用白內障超乳儀，或許會造成能量低、吸引期間沒有負壓等問題[3]，手術之前細查各類設備，并且把將會用到的儀器打開，觀察運行是否有異常，定期聯系工程師進行保養。為了減少術后發生感染，術前患眼使用皂液洗眼，并使用低濃度聚維酮碘溶液實行結膜囊的沖洗。

術中嚴格執行無菌技術，巡回護士做好督查，所有的手術器械必須一人一用一滅菌。做好手術相關護理記錄，完整準確記錄護理相關事宜。術中使用的物品放置在指定的位置以便于巡回護士拿取，遇術中突發情況，需立即準備相關手術物資供給。為防止患者晶體使用錯誤，術前認真核對晶體的廠家、型號和度數，核對醫生帶入的手術安排單，患者的人工晶體度數測算單、角膜內皮細胞計數等復驗，在將人工晶體植入之前，手術醫生同巡回護士再一次進行審核查對。要求每臺術后巡回護士要及時錄入電腦賬單并予以核賬，以免漏費。術畢，各類器械預處理后集中送醫療消毒供應中心清洗消毒。

1.2.4 術后管理 眼科日間手術后除常規護理外，還應注意患者病情的觀察和并發癥的預防。責任護士要密切關注患者主訴、傷口敷料、血壓情況，若有惡心、頭痛、嘔吐出現，提示或許眼壓升高，要及時向主管醫生匯報，及時進行處理。做好患者健康宣教，保持切口敷料干燥，勿壓迫手術眼，不用力閉眼，頭部不要過度懸空或緊張。患者在病房觀察2 h以上，即可遵醫囑辦理出院。

1.2.5 出院管理 如果患者24 h內不能出院，則將患者的住院信息改為普通住院。出院前，責任護士要發放出院證明書，并將出院之后所需重視的各事項告訴患者及其家屬，此外還要基于其現實狀況有針對性地展開出院指導，囑咐其按時到門診進行復查。填寫住院患者滿意度調查表，術后3 d內由護士完成出院患者的電話隨訪。

1.3 觀察指標

統計2018年1-12月眼科日間手術患者的護理質量，包括并發癥發生率和護理不良事件發生率。術后患者辦理出院時需填寫住院患者滿意度調查問卷，內容包括候診時間、服務態度、病區環境和診療安全等26個指標，總分100分，滿意率經過調查表統計，得分越高表示滿意度越高。評價方法：每項指標均采用李克特標度法，很滿意5分，滿意4分，一般3分，不滿意2分，很不滿意1分；滿意率=(很滿意人數×5+滿意人數×4+一般人數×3+不滿意人數×2+很不滿意×1)/[(調查人數-未接觸人數)×5]×100%。

1.4 統計學處理

研究結果采用EXCEL軟件進行統計處理，計數資料采用率表示。

2 結果

2.1 患者護理質量

2018年全年3 533例眼科日間手術，所有入選病例均未出現術后并發癥和不良事件，手術室流程良好，無術后感染病例。

2.2 住院患者滿意度

2018年全年3 533例眼科日間手術患者，共收回住院患者滿意度調查問卷3 422份，有效問卷3 294份，問卷有效率為96.26%，滿意率為98.62%。

3 討論

眼科的許多特點決定了其適合開展日間手術，譬如可開展項目比較多；患者全身情況較為平穩；手術用時短、切口小、感染率低，術后護理易完成等[4]。現如今，我們國家眼科日間手術的應用模式有兩種，即分散收治分散管理、統一收治統一管理[5]。在眼科病房里接收日間患者，相關的醫治及護理工作由專科醫生和護理工作者來完成，一旦疾病狀況出現改變，立刻就能進行專業的處理，可以使患者的安全得到確保。但是，在日間病房當中，工作者以全科醫生以及非相關專業的護理人員為主，倘若疾病狀況有所改變，還需要請專科醫生前來會診之后才能夠進行處理，需要一定的時間，從而導致部分患者不滿意[6]。我院的日間手術選用的是混合式管理模式，而且以集中管理為主，在眼科本病區接收患者，對各類患者進行混合管理，工作流程按日間模式，能充分利用資源，專科化管理更能確保患者安全。一旦發生日間手術患者病情出現異常、24 h內不能出院的情況，則立即啟動應急預案，將患者的住院信息改為普通住院，其他信息無需更改，如此一來，既不會使醫護工作者的工作量加大，又為患者及其家屬提供更多的便利，可在臨床中進行推廣運用。

患者滿意度調查顯示，術前等候時間過長是患者不滿的主要因素，因手術室運送患者需要10～15 min，故會提前接患者入室在等候區等候，手術時間的不確定性會導致等候時間的延長。手術室需加強患者的心理護理，嚴格控制接患者的時間，規定上一臺手術結束才能接下一臺患者入室。大多數眼科患者對于日間手術模式都表示認可，而且自愿接受，但是還有一些患者不愿意，就具體原因來說，此部分患者主要是害怕無醫護工作者的照護會對術后康復造成不利[7]。周麗娟等[8]調查同樣顯示，有2%的患者對術后短暫觀察后回家表示擔心，這提示護士應建立起有針對性的日間手術患者術后護理模式，從而使護理服務質量和患者滿意度都能夠有所提高。在手術之前做好相應的護理干預工作，對患者的心理狀況以及較為特別的需求進行了解，從而對其展開有針對性的心理護理，使其更樂觀地接受醫治。在手術期間多與患者互動，對其進行鼓勵，使其更好地配合；在手術后，讓患者時刻感受到護士的關懷和幫助，并用親切溫暖的語言開展具體的健康宣教活動，讓患者更易于接受[9]。但面對臨床緊張的人力資源、繁重的手術量、患者的高齡及個性化需求等問題，如何更好地完善和開展日間手術，還需今后在理論和臨床上長期研究和探討。