三級防護標準下一例危重型新型冠狀病毒肺炎體外膜肺氧合患者的中心靜脈置管護理

陳翠，莊海花，張允，繆英霞，李占肖，錢火紅

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central venous catheters ,PICC) 現已在臨床上得到廣泛推廣和應用，但在體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)運機階段，患者上腔靜脈回心血流加快，對PICC導管尖端有一定的沖擊力，導致PICC導管尖端位移等并發癥發生[1]，是運機階段不宜置入中心靜脈導管的重要原因，到目前關于此類穿刺鮮見報道。在三級防護標準中，醫護人員在隔離狀態下工作，PICC穿刺因其操作過程復雜、時間久，一般不作為首選。超聲引導下PICC穿刺，借助PICC專用超聲儀有助于提高一次性置管成功率，降低局部損傷率[2-3]。在非標準配置條件下，應用普通超聲儀進行血管評估、精準定位、成功穿刺，為一例危重型新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)行ECMO患者保障了生命通路。現報道如下。

1 臨床資料

患者，66歲，因反復發熱、干咳、伴氣促、氧飽和度持續下降1個月余，于2020年3月14日以“新型冠狀病毒肺炎、急性呼吸窘迫綜合征(重度)”轉至湖北省武漢市某新冠肺炎定點收治醫院由軍隊支援湖北醫療隊進行治療。入院后嚴密監測體溫、呼吸、心率、氧飽和度等生命體征，以高流量(50 L/min，85%濃度)吸氧，定期復查血氣分析、胸部CT、血常規、生化、心肌酶譜、凝血功能等，給予血必凈抗炎、沐舒坦化痰、乳酸菌片促進消化，予美羅培南、莫西沙星抗感染等治療。因患者病情需要，在告知家屬并取得知情同意錄音后于3月15日床邊經口行氣管插管，連接呼吸機輔助呼吸，并行鎖骨下靜脈穿刺置管術。3月16日行ECMO輔助治療，經右側股靜脈及右側頸內靜脈插管完全排氣后連接ECMO管道，ECMO運轉順利。3月25日經皮氣管切開連接呼吸機輔助呼吸。3月28日，患者出現低熱，為避免靜脈導管相關血液感染發生，醫生建議拔除鎖骨下靜脈導管，改為行PICC置管進行補液治療。

2 PICC置管

2.1 材料 導管采用新冠肺炎定點收治醫院所配置的類型——美國BARD公司生產的三向瓣膜式4F PICC導管。

2.2 置管方法 經超聲引導下輔助改良賽丁格行PICC置管術， B超儀采用常規超聲儀，顯示屏無中線與刻度、探頭上無靶點標識。

2.3 PICC置管過程 在嚴格評估患者情況后，PICC適宜該患者，告知家屬，取得知情同意并錄音，由持有PICC穿刺資格證的中級專業護士嚴格按操作規程遵醫囑按以下步驟進行：(1)血管與穿刺部位的選擇：ECMO期間患者右側手臂末梢有缺血癥狀，選擇左側手臂穿刺。超聲下見貴要靜脈有分叉，頭靜脈呈節段狀，選擇肘上肱靜脈，穿刺點選擇在肘橫紋上8 cm。(2)測量長度：左手臂外展90°后從肘橫紋至右胸鎖關節再向下反折至第3肋[4-6]。(3)置管流程：常規消毒皮膚,建立最大無菌屏障；預沖導管；超聲引導下穿刺針直刺血管，見回血緩緩流出后，送入導絲，適當降低穿刺角度，導絲順利送進，松止血帶，紗布按壓穿刺點，拔出穿刺針，破皮，推進導管鞘，確保導管鞘進入靜脈，退出擴張器，左手固定鞘管，右手緩慢從鞘管中送PICC導管至預測長度，經B超探頭檢查左側頸靜脈內未見導管影[7]，將導管末端妥善固定。

2.4 穿刺中異常情況原因分析與護理對策 規范地測量，鋪巾，消毒，穿刺，送導絲，破皮，擴血管，拔出擴張器留下鞘管，送管。在送管15 cm處，明顯有阻力，送管不順利。回抽導管內見回血，超聲儀無法探清，根據解剖位置推算可能在腋靜脈與頭靜脈會合入鎖骨下靜脈處，此處血管有彎曲且有靜脈瓣膜，瓣膜阻擋導管送入并反折返回入腋靜脈方向，同時血管受刺激出現痙攣，此時予暫停送管并退出導管3 cm，休息10 min后助手將患者術肢外展，同時按摩肩區，導管予生理鹽水20 ml緩慢脈沖式推注，并緩緩送管，助手在肩部進行向心端上擼動作，后送管順利，導管到達預留長度。

3 結果

經左手臂肘上肱靜脈置入PICC長度44 cm，外露6 cm，左、右手臂肘橫紋上方10 cm處臂圍均29 cm，穿刺處予紗布加壓無菌敷料覆蓋。置管成功后常規行床旁胸片定位，提示導管尖端位于胸骨右側第6后肋下緣。液體滴入通暢，患者使用該PICC導管直至康復出院。

4 PICC置管后異常情況分析與護理對策

4.1 置管后術肢滲出、腫脹原因分析與護理對策 置管后，嚴格按照PICC穿刺后常規護理，患者置管后24 h無異常情況發生，穿刺區無滲出無腫脹。置管后48 h發現患者術肢明顯腫脹，左側術肢肘橫紋上方10 cm處臂圍34 cm，右側手臂肘橫紋上方10 cm處臂圍29 cm，伴穿刺處有少量淡血性液體滲出，當日患者肝功能示白蛋白44 g/L,請后方專家多學科診療(MDT)會診后，綜合意見考慮為ECMO運行期間患者本身水鈉潴留加上凝血機制、纖維蛋白酶原功能機制紊亂，建議采取下列護理措施：(1)術肢整體抬高，軸線翻身，減少醫源性壓迫。(2)穿刺點無菌敷料加壓覆蓋，同時透明貼膜外給予折疊紗布加厚至1 cm以上加壓包扎，在此基礎上左臂內旋并夾墊一小枕，利用患者左手臂的自重壓迫穿刺點達到制止滲液目的。膠帶加壓固定輔料時避免環狀束縛加重水腫。(3)由專業護士換藥，尤其是穿刺點處消毒棉棒不能太濕，以免影響傷口愈合。(4)在穿刺處上方5 cm至腋靜脈走向給予地塞米松乳膏外涂，每日2次，預防與治療可能發生的機械性靜脈炎[8]。經以上積極處理，各班次加強護理評估、處置后，患者穿刺點無滲出，術后第3～6天左側術肢肘橫紋上方10 cm處臂圍分別為31.5、31、30、29 cm。通過以上護理措施，患者未再發生滲出、感染、機械性靜脈炎等并發癥。

4.2 PICC導管尖端移位原因分析與護理對策 術后第3天，換藥時發現，患者PICC導管外露4 cm，移位2 cm進入體內，回抽可見回血，患者竇性心律，心率平穩。導管移位是指導管位置移動0.5 cm以上，但功能沒有喪失[9]。導管移位的危害在于可明顯增加PICC其他并發癥的發生，如導管相關性感染、血栓、液體滲漏、肢體腫脹、疼痛等，也可發生一些特殊的危險，如椎旁積液、房顫等[10],通過密切觀察，患者未出現上述并發癥的癥狀。導管位移進入體內的原因可能與ECMO時上腔靜脈回流端血流速對PICC管路的沖擊，該患者ECMO治療期間，ECMO轉速維持在2 800～4 000 r/min，ECMO上腔靜脈回血端血流速較非ECMO患者上腔靜脈回心血流速快，而PICC導管也在上腔靜脈，ECOM上腔靜脈回血端對PICC導管尖端有一定的沖擊力，這是導致PICC導管尖端位移的重要原因[1]。其次，持續給予患者抗凝易導致出血，且置管術后穿刺點有滲出，更易使導管滑進血管內。故在應用思樂扣固定導管的固定翼后，其穿刺口至固定翼部分的6 cm導管可采用無菌膠帶先固定防止再次滑出，以S形狀用無菌貼膜覆蓋[11]，每小時嚴密觀察記錄導管刻度，隔天進行床邊胸片評估患者肺部情況，跟蹤PICC頭端位置，之后患者PICC尖端未再移位。

5 討論

5.1 三級防護狀態下對新冠肺炎患者行PICC置管等精細穿刺手術的注意事項 對于新冠肺炎患者的穿刺，按照美國靜脈輸液護理學會(INS)傳染隔離措施要求佩戴適當的、經美國國家職業安全和健康研究所(NIOSH)認證的、經適合性檢驗的N95或更高級別的呼吸器，并在標準預防措施的基礎之上，進一步采取空氣傳播的隔離措施[8]。專業護士身著厚厚的防護服、隔離衣，因為在穿刺過程中需要進行彎腰觀察、操作等動作，建議：(1)專業護士選擇加大一號防護服，隔離衣系帶寬松，以便于術中動作施展，不受防護服和隔離衣太多束縛；(2)透過護目鏡和面屏，三級防護3層手套加1層無菌操作佩戴的無菌手套，共4層手套進行操作，專業護士觀察敏銳度有所降低，建議有條件的情況下，由2名中級專業護士共同配合完成穿刺，提高穿刺成功率；(3)特殊情境下的穿刺，建議1名醫師現場保障，重點觀察危重患者的基本生命體征及有無病情變化，確保患者安全。

5.2 ECMO期間PICC穿刺部位的選擇 既往大部分研究表明PICC導管相關性感染風險低于深靜脈置管(CVC)，因此醫生在評估患者需長時間留置ECMO管路時，會傾向于選擇使用PICC[12-13]。穿刺部位的合理選擇決定了導管的價值和意義。該患者為靜脈-靜脈模式ECMO(V-V ECMO)，血小板激活粘附在管道和氧合器的表面形成血栓，血液在體外流轉，導致血細胞破壞，凝血因子釋放，微血栓形成，隨著血流走向而停留在四肢及腦部等血流緩慢的血管腔內形成栓子[14-15]。該患者ECMO入路從右側頸內靜脈進入，因壓力高影響右手臂的血液回流致使右手指末梢已經出現淤紫、橈動脈搏動減弱等缺血癥狀，因此選擇左手臂進行穿刺。

5.3 ECMO期間患者PICC穿刺點滲血原因 由于ECMO患者治療過程中全身肝素化，凝血功能紊亂、纖維蛋白原機制失衡、體內凝血物質消耗等原因導致患者有出血傾向[14]。因此專業護士要嚴格把握在穿刺中破皮的角度和深度，同時延長傷口按壓時間及力度，確保既不滲血又能防止因穿刺點局部加壓導致肢體水腫。所以，在貼膜外給予敷料加壓包扎，同時利用手臂自身重力加壓，能夠較好地達到預防及控制穿刺點滲血的目的。

5.4 應用常規B超儀在特殊情境下代替PICC專用超聲儀PICC專用超聲儀顯示屏上有中線與刻度、探頭上有靶點標識，有助于提高一次性置管成功率，降低局部損傷率[2-3]。在特殊情境下，沒有條件時可利用好現有條件，借助普通B超儀，幫助選擇血管并判斷血管走向，是一種及時并可靠的取材方法。但同時也要求中級專業護士具有更扎實的超聲與置管技能，以應突發環境變化[16]，對PICC專業護士分層次培訓提出了更高的要求。

5.5 ECMO期間注意應對PICC導管移位 由于ECMO時上腔靜脈回流端血流速對PICC管路的沖擊，導致導管向右心房移位，所以專業護士應有預見性護理。首先，置管前確定置管長度時，導管頭端位置預測水平宜稍淺些，避免因上腔靜脈回流端血流速對PICC管路的沖擊導致導管張力增高，頭端下移。其次，置管過程中應該動作輕柔，尤其是導管送至大概鎖骨下靜脈水平時，送管速度更要緩慢，同時穿刺者捏緊導管體外端，以防導管移位。再次，穿刺成功后應用固定器妥善固定導管，透明敷料固定以便于觀察，穿刺點局部增加敷料按壓，嚴密觀察記錄導管刻度，在患者例行胸片檢查肺部情況時，密切觀察記錄患者PICC導管尖端位置，從而更能及時地預防與判斷PICC是否移位，減少PICC導管并發癥的發生[17-18]。

PICC專業護士通過科學、系統的理論知識和專業技能培訓與考核，使其具備無論是在普通病房還是呼吸道傳染病特殊環境下，均能充分利用現有資源與條件，選擇正確的方法與部位，采取有效的預防與防護措施，通過敏銳判斷與及時處理，確保患者治療及時、有效，減少并發癥發生，從而挽救生命，為患者康復發揮專業護士應有的作用。