金匱腎氣丸聯合盆底生物反饋治療腎陽虛型產后壓力性尿失禁臨床研究

繆雪欽，王紅日*，高美云，郭彩鳳，胡繼芬，張坤木

1福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建 福州350003；

2福建醫科大學附屬第一醫院，福建 福州350005

產后壓力性尿失禁（postpartum stress urinary incontinence，PPSUI）的現象在臨床上非常普遍，是指繼發于懷孕和分娩的女性壓力性尿失禁［1］。據流行病學報道，PPSUI的患病率為10%～60%［2-3］。PPSUI給患者帶來生理不適和心理負擔，影響日常生活、工作和社會交際等，但僅有25%患者接受治療［4］。隨著我國二孩政策的放開，PPSUI的患病率將隨著懷孕及分娩次數的增多而較前升高，但目前在治療上仍沒有較理想的方法。PPSUI屬于中醫“產后遺尿”“產后小便不禁”的范疇［5-6］。證型有氣虛型、腎陽虛型和產傷型等，其中以腎陽虛型多見。金匱腎氣丸是治療腎陽虛型PPSUI的經典方，目前對金匱腎氣丸的研究主要集中在療效的觀察指標上，少有從盆底肌肌電位研究其作用機制。本課題從盆底肌肌電位來探討金匱腎氣丸聯合盆底生物反饋治療腎陽虛型PPSUI的效果和機制，為促進產后盆底康復尋找更好的方法。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1 診斷標準 根據國際尿控協會的壓力性尿失 禁（stress urinary incontinence，SUI）定 義［7］：腹 部壓力突然升高會導致尿液非自愿流出，而不是由逼尿肌的收縮或膀胱壁對尿液的壓力引起。同時有明確的病史、指壓試驗和尿墊試驗陽性。根據中國“女性SUI診斷和治療指南（2017年）”［8］的分度法：①咳嗽或噴嚏時發生尿失禁，無需用尿墊為輕度；②跑步、跳躍、快步走等日常活動時發生尿失禁，需要使用尿墊為中度；③輕度活動、臥姿改變時發生尿失禁為重度。根據談勇主編的《中醫婦科學》［9］，中醫辨證符合腎陽虛證：產后小便次數增多，甚至白晝達到數十次，或小便失禁自遺，尿色清，面色晦暗，腰膝酸軟，畏寒肢冷，舌質淡，苔薄白，脈沉細。

1.1.2 納入標準 ①確診為SUI；②年齡18～45歲；③足月順產后約42 d發病；④自愿參與本研究課題，并簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 ①陰道出血或炎癥；②胸部有心臟起搏器者置入者；③泌尿系統感染；④慢性咳嗽、便秘史；⑤對該藥物過敏者。

1.2 一般資料

選擇2018年7月—2020年3月在福建中醫藥大學附屬第二人民醫院分娩后約42 d復查且確診為腎陽虛型PPSUI的足月順產患者70例，按照隨機數字表法分為對照組和治療組，每組各35例。本研究方案經福建中醫藥大學附屬第二人民醫院倫理委員會審批通過（倫理號：SPHFJP-K2019016-04）。收集臨床基本資料，包括年齡、孕前BMI、孕期增加體質量、產次、分娩周數、第二產程時間、產后就診天數、新生兒體質量、會陰傷口（側切／裂傷）、PPSUI的分度、陰道前壁脫垂程度。治療前，2組在年齡、孕前BMI、孕期增加體質量、產次、分娩周數、第二產程時間、新生兒體質量、產后就診天數、會陰傷口情況、陰道前壁脫垂程度、PPSUI分度相比較差異無統計學意義（P＞0.05），2組中均無子宮脫垂患者，見表1。

表1 2組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

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2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 僅使用盆底生物反饋治療，采用加拿大生產型號為SA9800的盆底治療儀。包括第1個療程的電刺激和肌電觸發電刺激，第2個療程的肌電觸發電刺激和Kegel模版訓練模式，具體操作方法如下：

2.1.1.1 電刺激 患者排空膀胱，取30°仰臥位，雙下肢稍外展，使全身處于放松狀態，減少大腿及腹部肌肉收縮的影響。分別在下腹部和髂前上棘處用乙醇涂搽去脂，貼上電極片，將消毒后的電極輕輕插入陰道內，電極兩側金屬電材料緊貼陰道壁兩側，電極圓環置于陰道口。電流強度0～150 mA，頻率5～100 Hz，刺激電流強度由0 mA開始，以不同頻率以及安全的脈寬，每次0.5 mA單位逐漸增加至產婦自覺盆底肌有麻脹感但不能讓患者有疼痛感，從而提高對盆底肌肉的本體感覺，提升神經興奮性。

2.1.1.2 肌電觸發電刺激 在肌電觸發模式下，根據生物刺激反饋儀反饋的結果，指導產婦主動收縮盆底肌的力量進行實時調整。

2.1.1.3 Kegel模版訓練模式 在Kegel模版訓練模式下，根據患者適合的肌電位，交替選擇慢肌訓練模版或快肌訓練模版進行訓練。

以上3種操作方法每項持續時間均為15 min，總計為30 min，隔天1次，10次為1個療程，隔30 d行第2個療程。

2.1.2 治療組 在采取盆底生物反饋治療期間，同時口服金匱腎氣丸水蜜丸（北京同仁堂科技發展股份有限公司制藥廠，360丸／瓶，批準文號：國藥準字Z11020147），每次5 g（25粒），每日2次，飯后30 min服用，20 d為1個療程，間隔30 d服用第2個療程。共2個療程。

2.2 監測指標和總有效率

治療前后分別記錄2組盆底肌肌電位、1 h漏尿量、國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷（Short Form of International Consultation on Incontinence Questionnaire，ICI-Q-SF）的分值，并進行臨床療效評價。同時記錄2組有關不良反應的發生情況。

2.2.1 盆底肌肌電位 采用盆底表面肌電Glazer方法測定盆底肌肌電位：分別記錄前靜息電位（參考值2～4μV），評估休息時盆底肌肉的張力；Ⅱ型肌肌電位（參考值35～45μV），5次快速收縮最大值的均值，評估Ⅱ型肌的肌力；Ⅰ型肌肌電位（參考值30～40μV），5次持續10 s收縮的均值，評估Ⅰ型肌的肌力；Ⅰ型肌肌耐力電位（參考值25～35μV），1次持續60 s收縮的均值，評估Ⅰ型肌的肌耐力；后靜息電位（參考值2～4μV），評估結束后盆底肌群在休息狀態下的張力。

2.2.2 1 h尿墊試驗 測試時間共1 h，期間患者不能排尿。預先墊上統一規格的衛生巾。測試前期15 min內喝完500 mL礦泉水，接著走路30 min（包括上下1層樓梯1次），第45分鐘開始，坐下、站起10次，用力咳嗽10次，原位置跑步1 min，從地面撿起東西5次，并洗手1 min。測試前后衛生巾質量之差為漏尿量。

2.2.3 ICI-Q-SF分值 分別于治療前后收集患者ICI-Q-SF問卷調查，內容包括漏尿的頻數、漏尿的量及對生活質量影響的程度?？偡譃?1分，最低為0分。分值與患者的生活質量呈負相關，即得分越高，尿失禁的程度越嚴重，對生活的不利影響越大，反之越小。

2.2.4 療效判定標準 參照中國“女性SUI診斷和治療指南（2017年）”［8］，依據癥狀好轉情況和客觀監測項目來判斷療效。①無效：在腹壓升高（例如咳嗽）時尿液漏出，與治療前相比，1 h尿墊測試中尿液漏出減少＜50%；②改善：腹壓升高（例如咳嗽）時尿液漏出，與治療前相比，1 h尿墊測試中尿液漏出減少≥50%；③治愈：腹壓升高（例如咳嗽）時，尿液不會漏出。

2.3 統計學方法

所有數據的統計分析采用SPSS 24.0版軟件。計數資料以百分率（%）表示，通過χ2檢驗進行組間比較；計量資料服從正態分布用（±s）表示，通過t檢驗（正態分布時）和非參數秩和檢驗（非正態時）進行組間比較；組內比較用t檢驗，等級資料用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結 果

3.1 2組治療前后盆底肌肌電位比較

治療前，2組盆底肌肌電位差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，2組Ⅱ型肌肌電位、Ⅰ型肌肌電位和Ⅰ型肌肌耐力電位高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），且治療組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組治療前后盆底肌肌電位比較（±s） μVTable 2 Comparison of pelvic floor muscle myoelectric potential between the two groups before and after treatment（±s） μV

表2 2組治療前后盆底肌肌電位比較（±s） μVTable 2 Comparison of pelvic floor muscle myoelectric potential between the two groups before and after treatment（±s） μV

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3.2 2組治療前后1 h尿墊試驗漏尿量和ICI-QSF問卷調查分值比較

治療前2組測試的漏尿量相比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后2組測試的漏尿量低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），且治療組與對照組相比漏尿量下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療前2組ICI-Q-SF問卷調查分值相比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后2組問卷調查分值低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），且治療組較對照組分值下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組治療前后漏尿量及ICI-Q-SF問卷調查分值比較（±s）Table 3 Comparison of urine leakage volume and ICI-Q-SF questionnaire survey scores between two groups before and after treatment（±s）

表3 2組治療前后漏尿量及ICI-Q-SF問卷調查分值比較（±s）Table 3 Comparison of urine leakage volume and ICI-Q-SF questionnaire survey scores between two groups before and after treatment（±s）

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3.3 2組療效比較

對照組總有效率為65.80%，治療組總有效率為88.60%，治療組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組療效比較（n，%）Table 4 Comparison of efficacy between two groups（n，%）

3.4 2組不良反應和隨訪情況比較

2組均未見明顯的不良反應。治療后半年隨訪，治療70例均完成隨訪。治療組的PPSUI輕度34例，中度1例；對照組的PPSUI輕度29例，中度6例；2組相比，治療組的PPSUI嚴重程度低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療組ICI-QSF問卷調查分值低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 2組治療后隨訪情況比較（±s）Table 5 Comparison of the follow-up situation between two groups after treatment（±s）

表5 2組治療后隨訪情況比較（±s）Table 5 Comparison of the follow-up situation between two groups after treatment（±s）

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4 討 論

4.1 PPSUI的肌電生理及病因

女性盆底功能障礙又稱盆底缺陷，是各種病因導致盆底支撐薄弱，進而盆腔臟器移位和功能異常的疾病，主要表現為壓力性尿失禁、盆腔臟器脫垂和性功能障礙，其中壓力性尿失禁最常見［10］。妊娠和分娩是PPSUI首要的獨立危險因素。因PPSUI患者盆底肌肉的損傷最初體現在肌電生理方面的變化，因此盆底肌電生理指標可作為預防或治療PPSUI的評價指標［11］?；谂璧准‰娚淼目祻椭委熆捎糜诨謴秃图訌娕璧捉M織的功能，故用肌電生理方法來促進PPSUI康復是可靠的手段。目前利用盆底肌電生理的檢測項目有盆底肌肉的緊張度、肌電位、疲勞度等；盆底康復治療有陰道啞鈴、生物反饋、磁療等［12-14］。本實驗用盆底生物反饋聯合金匱腎氣丸治療腎陽虛型PPSUI，探討盆底肌肌電位變化及治療有效率，為腎陽虛型PPSUI尋找更佳的治療方法。

女性發生PPSUI的病因最可能是妊娠與分娩，與妊娠期激素分泌和子宮增大導致盆底肌肉松弛、神經損傷有關；再者分娩，尤其第二產程會直接導致膀胱頸位置改變，引起壓力傳導障礙，是導致產后發生PPSUI的主要原因；同時分娩可直接改變盆底解剖，削弱尿道周圍結構的支持力，降低尿道閉合壓力，從而增加PPSUI的風險。研究表明，順娩比剖宮娩更易引起尿失禁，PPSUI主要發生于順娩的 產 婦［15-16］。

4.2 腎陽虛型PPSUI的中醫認識

PPSUI以腎陽虛型多見，由于素體稟賦薄弱，元氣不足，加之分娩時損傷腎氣，以致腎陽不振，氣化失司，膀胱氣化不利，引起小便不禁。氣虛攝納無權，引起小便不禁，均歸虛證?！吨T病源候論》中有描述“因產用氣，傷于膀胱，而冷氣入胞囊，胞囊缺漏不禁小便，故遺尿”。《素問·宣明五氣論》記載：“膀胱不利為癃，不約為遺溺?！北静〔∥辉诎螂?，而膀胱的貯尿功能取決于腎氣的固攝。腎氣不足，膀胱失約導致遺尿，甚至小便不禁，故治療關鍵在于補腎陽為主。金匱腎氣丸為東漢張仲景《金匱要略》中的補腎代表方，主要應用于腎氣不足兼有腎陰陽皆不足之證［17-18］。補陰與補陽藥并用，“善補陽者必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”［18］。方中諸藥合用，使腎氣旺，則固攝有權，膀胱開合適度，遺尿自可得治?，F代醫學闡明，金匱腎氣丸具有促進微循環、增強免疫力、延緩衰老和類性激素的功能［19］，因此，金匱腎氣丸可用治療腎陽虛型PPSUI。

4.3 金匱腎氣丸聯合盆底生物反饋治療腎陽虛型PPSUI的效果更佳

本研究對評估患者臨床癥狀的漏尿量和評估生活質量影響程度的ICI-Q-SF問卷調查分值進行對比，發現治療組的漏尿量、ICI-Q-SF問卷調查分值小于對照組。由此可見金匱腎氣丸聯合盆底生物反饋治療可減少漏尿量，降低ICI-Q-SF問卷調查分值，減輕臨床癥狀和提高近期的生活質量。治療組總有效率高于對照組，亦表明金匱腎氣丸聯合盆底生物反饋治療可以提高腎陽虛型PPSUI的臨床總有效率。2組治療后半年隨訪，發現治療組的壓力性尿失禁嚴重程度和ICI-Q-SF問卷調查分值低于對照組，由此可見金匱腎氣丸聯合盆底生物反饋治療腎陽虛型PPSUI的效果更持久，能改善患者遠期的生活質量。鄒純純等［20］在治療女性SUI中發現金匱腎氣丸聯合盆底治療儀的治愈率高于單用盆底治療儀。劉茂芳等［21］用補中益氣湯聯合電刺激和生物反饋治療產后盆底功能障礙性疾病，比僅用電刺激和生物反饋治療更能減輕臨床癥狀。臨床上還有通過針灸、雷火灸、耳穴療法等中醫方法聯合盆底康復訓練治療PPSUI，能有效緩解尿失禁，提高有效率［5，22］。故在臨床診療中應該重視中西醫結合，多用中藥或中醫外科治法聯合盆底康復訓練進行綜合治療，來改善PPSUI的預后。

4.4 金匱腎氣丸治療腎陽虛型PPSUI可能的機制

盆底肌肌電位是一種客觀量化的參數來評估盆底肌功能的受損情況，能夠準確地反映盆底肌的肌力和疲勞等特性。本實驗發現治療后，治療組的Ⅱ型肌肌電位、Ⅰ型肌肌電位、Ⅰ型肌肌耐力電位均大于對照組，可見加用金匱腎氣丸可以提高盆底肌肌電位，盆底肌肌電位反應的是盆底肌的肌力，推測增強肌力可加固尿道周圍的支持力，提高尿道閉合壓力，使尿失禁癥狀得到改善。由此可猜測金匱腎氣丸治療腎陽虛型PPSUI機制可能是通過增強盆底肌肉的力量，改善盆底功能。

綜上所述，金匱腎氣丸聯合盆底生物反饋治療腎陽虛型PPSUI優于單純盆底生物反饋治療，改善患者預后，值得臨床推廣使用。金匱腎氣丸治療腎陽虛型PPSUI機制可能是通過提高盆底肌的肌力改善盆底功能。