“川字灸法”改善脊髓損傷后神經源性膀胱功能及預防尿路感染臨床研究

周 霞，王祥煜，孟祥霞*，張佳樂，孫立平

1山東中醫藥大學第二附屬醫院，山東 濟南250001；

2山東中醫藥大學，山東 濟南250014

神經源性膀胱（neurogenic bladder，NB）是指支配膀胱排尿功能的自主神經系統受損引起的無法正常控制排尿的膀胱尿道功能障礙，是脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）后常見及嚴重的并發癥［1］。據報道，近年來SCI后NB發病率在世界范圍內逐年遞增，患者的膀胱功能障礙因脊髓受損部位不同而相異，主要表現為尿潴留和尿失禁，其中約80%患者表現為尿潴留［2］。膀胱功能障礙后繼發性感染，潛在引起急慢性腎衰等其他并發癥，是SCI患者死亡的重要原因之一［3］，需采取積極有效的措施改善膀胱功能障礙，降低泌尿系感染發生率。灸法作為一種中醫外治法，具有易操作、費用低、無痛苦的優點，在臨床上廣泛應用，對于脊髓損傷患者，可以保持殘存功能，減少并發癥［4-5］。本研究采用改良傳統灸法，創新“川字灸法”在任脈及腎經取穴、艾灸與中藥外用透皮吸收相結合，改善SCI后NB的膀胱功能，預防尿路感染，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1 診斷標準

1.1.1.1 西醫診斷標準 SCI診斷標準參考美國脊髓損傷協會（ASIA）《脊髓損傷神經學分類國際標準（2011）》［6］和《外科學》［7］：第一診斷為脊髓損傷，并經MRI檢查確診為L12及以上脊髓損傷。神經源性膀胱參照《神經源性膀胱診斷治療指南》［8］進行診斷。

1.1.1.2 中醫診斷標準 中醫診斷標準符合國家中醫藥管理局制定的《中醫病證診斷療效標準》［9］中有關“癃閉”的診斷依據：①有脊髓損傷病史，證型屬脾腎陽虛［10］；②小腹脹滿，排尿困難，量少，涓滴不利，甚至點滴不通，努責難出，無尿道澀痛；③膀胱區叩診呈濁音。

1.1.2 納入標準 ①符合以上診斷標準；②屬L12以上脊髓損傷者；③脊髓休克期已過，病情穩定，可配合進行治療；④膀胱容量與壓力測定顯示為高順應性神經源性膀胱，無明顯漏尿，泌尿系B超檢查無明顯感染、無輸尿管擴張、無腎盂積水；⑤留置尿管已拔除；⑥各項生命體征穩定，意識清晰，可以開始康復訓練；⑦殘余尿量＞100 mL；⑧按功能分類法屬于神經源性膀胱潴留型［9］；⑨15歲≤年齡≤60歲，男女不限；⑩經患者本人或家屬許可愿意接受研究，簽訂“知情同意書”者。

1.1.3 排除標準 ①患者有嚴重認知、意識障礙不能合作者；②合并心腦血管等重要臟器嚴重疾患者；③既往病史提示嚴重腎臟疾患、下尿路解剖異常者；④嚴重的自主神經系統反射不良等疾患；⑤存在嚴重泌尿系感染；⑥每日攝入過多液體且不能自制者；⑦已行膀胱造瘺術等下尿路手術，裝有尿道支架或假體等。

1.1.4 脫落標準 ①臨床研究過程中失訪者；②治療過程中自動退出者，或發生意外情況而不能堅持接受治療者；③治療過程中未按規定治療或數據資料不全者。

1.1.5 中止標準 ①因臨床研究引起嚴重不良反應；②病程中病情出現惡化者；③患者不肯繼續接受臨床研究者；④實驗過程中出現嚴重并發癥者。

1.2 一般資料

采用前瞻性隨機對照研究，納入2020年1—12月在山東中醫藥大學第二附屬醫院康復醫學科收治的完全性脊髓損傷患者，膀胱容量與壓力測定明確診斷為SCI高順應性神經源性膀胱者60例。采取隨機數字表法將患者分為對照組和治療組，每組各30例。入院后除常規檢查外，行泌尿系B超、膀胱安全容量與壓力測定。本研究已獲得山東中醫藥大學第二附屬醫院倫理委員會討論通過（2019SDZYDEY-016）。2組在性別構成、年齡、病程、脊髓損傷節段分布等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general date between two groups（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general date between two groups（±s）

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2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 執行飲水計劃，具體操作：根據個人飲水習慣，晨起至晚飯后，規律、定時、定量地飲水1 800～2 000 mL（包括粥類、果汁），睡前3 h不飲水，期間忌咖啡、濃茶。根據膀胱尿壓與容量測評結果給予間歇導尿，記錄排尿日記。其他康復訓練按診療方案進行［國家中醫藥管理局“十一五”重點專科（專病）優勢病種臨床診療方案“脊髓損傷（不完全性）”］，但不予以膀胱行為訓練和輔助排尿訓練。

2.1.2 治療組 在對照組治療基礎上，給予隔日1次“川字灸法”，具體操作：①取穴：任脈取曲骨、中極、關元、石門、陰交、氣海、神闕；兩側腎經取橫骨、大赫、氣穴、四滿、中注、肓俞。②涂擦藥劑：在已選定的19個穴位上涂擦溫陽利水搽劑（院內協定方）；溫陽利水搽劑由制附子、肉桂、澤瀉、茯苓、竹葉、生甘草組成，將等分量中藥組合物磨成細粉攪拌均勻，用超聲波勻化10～30 min，分裝即成，備用。③放置特制灸療器具，并在器具隔離網上放置高約3 cm，底面直徑為4 cm的錐形艾炷。④點燃艾炷，放置于選定穴位上，充分燃燒，1炷燃盡，更換1炷，共3炷。隔日1次，療程為2個月。

2.2 檢測指標及時間節點

①測定患者治療前、治療2周、4周、8周后殘余尿量、自排尿量，監測尿常規。治療期間每周膀胱尿壓測定1次，共8次。②評定患者治療前后生活質量（quality of life，QoL）指數［11］。根據患者排尿情況對生活質量的影響從0～6分進行評分：0分表示很滿意；1分表示滿意；2分表示大致滿意；3分表示還可以；4分表示不太滿意；5分表示苦惱；6分表示很糟糕。分值與滿意程度呈負相關。③采用漢密爾頓抑郁量表17項（Hamilton depression scale，HAMD-17）［12］對患者治療前后進行心理評估：HAMD-17共17個項目，總分＜7分代表正常，總分≥7分提示存在抑郁狀態，且分值與抑郁程度呈正相關。

2.3 統計學方法

使用SPSS 22.0對數據進行統計分析處理。計量資料符合正態分布使用（±s）表示，數據分析采用t檢驗；不符合正態分布用置信區間表示，數據分析采用秩和檢驗。計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結 果

3.1 2組治療前后膀胱殘余尿量比較

見表2。

表2 2組治療前后膀胱殘余尿量比較（±s）mLTable 2 Comparison of bladder residual urine volume between two groups before and after treatment（±s）mL

表2 2組治療前后膀胱殘余尿量比較（±s）mLTable 2 Comparison of bladder residual urine volume between two groups before and after treatment（±s）mL

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1)P＜0.05;Compared with the control group,2)P＜0.05.

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表2顯示，治療前2組殘余尿量比較，P＝0.926＞0.05，差異無統計學意義，具有可比性；治療第2周起2組膀胱殘余尿量隨著治療時間的推移呈下降趨勢；治療8周后，2組殘余尿量均較治療前差異有統計學意義（P＜0.05），且治療后2組殘余尿量比較，P＜0.05，說明“川字灸法”可以有效降低患者的殘余尿量。

3.2 2組治療前后膀胱自主排尿量比較

見表3。

表3 2組治療前后膀胱自主排尿量比較（±s）mLTable 3 Comparison of bladder spontaneous urination volume between two groups before and after treatment（±s）mL

表3 2組治療前后膀胱自主排尿量比較（±s）mLTable 3 Comparison of bladder spontaneous urination volume between two groups before and after treatment（±s）mL

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1)P＜0.05;Compared with the control group,2)P＜0.05.

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表3顯示，治療前2組自主排尿量比較，P＝0.582＞0.05，差異無統計學意義，具有可比性；治療第2周起2組自主排尿量隨著治療時間的推移呈上升趨勢；治療8周后，2組自主排尿尿量均較治療前差異有統計學意義（P＜0.05），且治療后2組自主排尿量比較，P＜0.05，說明“川字灸法”可以有效提升自主排尿量。

3.3 2組尿路感染比較

見表4。

表4 2組尿路感染比較Table 4 Comparison of urinary tract infection between two groups

表4顯示，在治療干預中，對照組發生9例尿路感染，治療組發生2例尿路感染，相較于對照組，治療組出現尿路感染比例明顯低于對照組（χ2＝5.455，P＝0.020＜0.05）。

3.4 2組治療前后QoL比較

見表5。

表5 2組治療前后QoL比較（±s） 分Table 5 Comparison of quality of life index between two groups before and after treatment（±s）Scores

表5 2組治療前后QoL比較（±s） 分Table 5 Comparison of quality of life index between two groups before and after treatment（±s）Scores

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1)P＜0.05;Compared with the control group,2)P＜0.05.

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表5顯示，治療前QoL評分2組比較，P＝0.460＞0.05，差異無統計學意義，具有可比性；經過2個月治療后，2組QoL評分較治療前均有下降（P＝0.000＜0.05，P＝0.003＜0.05），且治療后2組QoL評分對比，P＝0.003＜0.05，差異具有統計學意義，說明2種治療方案均能改善患者的生活質量，且治療組優于對照組。

3.5 2組治療前后HAMD-17評分比較

見表6。

表6 2組治療前后HAMD-17評分比較（±s） 分Table 6 Comparison of HAMD-17 between two groups before and after treatment（±s）Scores

表6 2組治療前后HAMD-17評分比較（±s） 分Table 6 Comparison of HAMD-17 between two groups before and after treatment（±s）Scores

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1)P＜0.05;Compared with the control group,2)P＜0.05.

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表6顯示，治療前HAMD-17評分2組比較P＝0.587＞0.05，差異無統計學意義，具有可比性；經過2個月治療后，2組HAMD-17評分較治療前均有下降（P＝0.022＜0.05，P＝0.000＜0.05），且治療后2組HAMD-17評分對比，P＝0.000＜0.05，差異具有統計學意義，說明2種治療方案均能改善心理狀況，且治療組優于對照組。

3.6 剔除與脫落情況

60例患者在臨床治療期間未出現不良事件，如燙傷、壓瘡等并發癥。所有患者均配合治療，無中途退出及失訪者，全部完成臨床觀察。

4 討 論

NB是SCI的主要并發癥之一。由于膀胱存在一定的排空障礙，膀胱壁血流量受影響而致其抵抗細菌能力減弱［13］。據報道，現階段持續導尿是治療SCI后NB尿潴留的主要方法［14］，此時患者泌尿系統與外界環境處于開放狀態，大大增加感染風險。反復的尿液潴留、膀胱輸尿管反流、泌尿系統感染可導致腎功能不全，嚴重者引起急慢性腎功能衰竭，妨礙患者的生命健康［15-16］。楊梟雄等［17］在SCI流行病學分析中發現，泌尿系統疾病的并發率位列第三。尋找一種費用低廉、患者接受度高、療效好的治療方法，以降低SCI后NB尿路感染率，改善膀胱功能有著重要的臨床意義和社會價值。

SCI后NB并發泌尿系統感染，中醫學歸于“癃閉”“淋證”的范疇。癃閉復感穢濁外邪，濕熱蘊結下焦，經常并發淋證。《素問·靈蘭秘典論》言：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”《靈樞·本輸》稱：“三焦者……實則閉癃，虛則遺溺。”其基本病機是膀胱氣化失司，水道不利，病位主要在腎和膀胱，同時離不開三焦的氣化功能。《景岳全書·癃閉》認為：“今凡病氣虛而閉者，必以真陽下竭，元海無根，水火不交，陰陽痞隔，所以氣自氣，而氣不化水，水自水，而水蓄不行。”《謝映廬醫案·癃閉門》指出：“小便之通與不通，全在氣之化與不化。”足太陽膀胱經與腎經相表里，腎有主司二便的功能。李瀕湖曰：“三焦即命門之用，與沖、任、督相通者。”任脈被歷代醫家稱為“陰脈之海”，統任陰經，臍下為先天元氣所聚之所，蘊含生命的原動力，故取任脈諸穴。調節元氣是“川字灸法”取得療效的關鍵，元氣通過三焦這個無形的道路，通行元氣，表里內外，使水液得通，小便得利。

《本草綱目·火部》曰：“（艾火）灸百病”。“川字灸法”基于以上臟腑功能理論，根據脊髓損傷取任脈與腎經要穴為干預穴位，以補腎陰、調任脈、培元氣，增強膀胱氣化功能，通調三焦水道。任脈灸、臍灸作為中醫獨特療法已經有2 000多年的發展歷史。在此中醫療法基礎上，結合臨床患者情況，融合、創新，創造更適合臨床患者膀胱功能障礙的中醫適宜技術——“川字灸法”。因任脈行于腹部正中線，兩側腎經在腹部行于腹中線旁開0.5寸、胸中線旁開2寸，形似“川”字，故名“川字灸法”。患者灸療時取仰臥位，不阻礙患者呼吸循環，較督灸易于接受，依從性好。本療法在艾灸之前，于穴位上涂擦溫陽利水搽劑以溫腎助陽，借助艾灸之熱勢增強透皮吸收，以培元溫陽，增強氣化功能。溫陽利水搽劑由山東中醫藥大學第二附屬醫院制劑室制備，主要組成成分包括制附子、肉桂、澤瀉等，功在溫腎助陽，通利水道。于陰經取穴，施灸法配合溫陽利水搽劑外用透皮，乃“陰中求陽”之意，使陽得陰助而生化無窮，從而提高患者腎、膀胱、三焦氣化功能，促進排尿、減少尿潴留。

任脈諸穴與其他經脈有著緊密的聯系，任脈與足厥陰肝經交會于曲骨，具有利尿清熱通淋的作用；中極為膀胱募穴，與關元均屬于任脈、足三陰經的交會穴，內應膀胱，灸之可利腎氣、通小便；石門是三焦募穴，通行元氣、下利水道；陰交為任脈和督脈的交會穴，與氣海配合，培補元氣、通淋；神闕聯系全身經絡，借由元氣運行溝通臟腑上下、肢骸官竅、皮肉筋骨，灸神闕具有強腎固本、鼓舞膀胱氣化、啟閉通便之效。

癃閉日久耗傷腎中元氣，若感受濕熱，容易并發淋證。故《諸病源候論·諸淋病候》云：“諸淋者，由腎虛膀胱熱故也。”橫骨，《針灸大成》言：“（橫骨）主五淋，小便不通”，具有瀉火除濕、清利小便的作用；大赫，又名“陰關”，可導水液循經下行；氣穴，灸之通氣利尿；四滿、中注乃腎氣充滿匯注的場所，肓俞為氣血匯聚之處，灸之可利尿培元。因此，“川字灸法”具有培元固腎、利尿通淋的作用，可以改善膀胱功能狀態。

從現代醫學解剖分析，任脈起自中極之下，行于身前，在腹壁深測沿著前正中線上行，途經關元處，循行路線恰好經過膀胱的體表投影，任脈諸穴是改善SCI后排尿功能障礙的常用腧穴。在臨床上發現SCI后NB患者應用艾灸治療收獲了不錯的臨床效果。任亞鋒［18］予以60例SCI后膀胱功能障礙患者艾灸關元、百會、命門等并結合間歇導尿，能明顯調整NB患者的膀胱功能狀態，降低泌尿系統感染。徐秀梅和徐彥龍［19］采用神闕、關元、氣海等九穴配合“三陰穴”針灸治療SCI后NB患者，能使患者的殘余尿量減少、膀胱順應性增加。本項目前期研究表明：中極穴下神經起自腹下神經（T12-L1神經節段），與支配正常排尿功能的脊髓節段L1-S4具有同源性。對SCI后NB患者，選用中極、關元的“任脈灸”可改善患者癥狀，調攝膀胱功能，改變尿動力學和增強膀胱的順應性［20］。

目前，除艾灸外，針對SCI后NB的中醫治療方法主要還有中藥治療、針刺等。張茜等［21］對脊髓損傷后尿潴留使用五苓散結合腹部推拿治療，結果顯示治療組總有效率90.3%優于對照組總有效率70.0%（P＜0.05）；江浩清等［22］使用電針聯合膀胱綜合訓練可有效改善骶上脊髓損傷后神經源性膀胱（逼尿肌反射亢進型）患者膀胱功能。通過參閱文獻顯示，中醫外治法在治療SCI后NB具有重要作用，其中尤以針灸治療最為突出，具有顯著促進膀胱功能恢復的作用，而“川字灸法”作為綠色療法，具有安全、疼痛小、易于接受等優點，因此在治療中有著獨特的優勢。

本研究創新“川字灸法”，以任脈及腎經取穴，艾灸與中藥外用透皮吸收相結合，獲得了較好的治療效果。2組SCI后NB患者治療前膀胱殘余尿量、自主排尿量、QoL評分和HAMD-17評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；2組經過8周治療后，膀胱殘余尿量、自主排尿量、QoL評分和HAMD-17評分明顯改善，差異均具有統計學意義（P＜0.05）；治療組發生泌尿系感染明顯少于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；治療后2組組間膀胱殘余尿量、自主排尿量、QoL評分與HAMD-17評分對比，差異均有統計學意義（P＜0.05），治療組較對照組療效好；且從第2周開始治療組較對照組殘余尿量、自主排尿量差異有統計學意義（P＜0.05）。這說明“川字灸法”可以明顯改善膀胱尿動力學，增加膀胱順應性，顯著降低膀胱殘余尿量，提高自主排尿量，從而降低尿路感染率，且較一般灸法起效更快，并且“川字灸法”具有操作簡便、實施安全、價格低廉、患者接受度高等特點，值得臨床推廣。