新時期強化病歷檔案管理的思考

孫樂

摘 要：大數據時代傳統的病歷檔案管理模式已經無法滿足現今對于信息處理速度的要求，病歷檔案管理模式的改變勢在必行。文章對于現今醫院病歷檔案的重要性進行分析，探討了當前時代背景下病歷檔案管理需要應對的問題與機會，對現今社會環境實行病歷檔案電子化進行研究，以期助力醫院的現代化建設。

關鍵詞：病歷檔案；管理模式；電子化

當前醫療糾紛案件不斷增加且院方敗訴率較高，敗訴原因大多是未能在有效時間內提供相應的病歷資料。因此，各醫院單位需要及時完善與規范來往病患的病歷檔案并建立管理信息系統，避免因為病歷信息不全等問題造成醫患糾紛訴訟失敗，爭取在舉證責任倒置過程中占據有利地位。

一、病歷檔案的重要性

1.病歷檔案能真實記錄病患情況

通過詳細登記的病歷能夠了解病患病情發展的全過程，包括病發表現、治療環節與效果。一方面，可以方便醫護工作者對病人進行病情觀察并實施準確高效的治療方案；另一方面，能夠反映出負責該患者的醫生的醫療水準。填寫病歷檔案還能提高醫生的邏輯能力，復盤和推演治療過程，對醫生來說是一項十分重要的工作內容。病歷能夠反映許多病患身上出現的特殊病癥，研讀以往病例，能夠豐富醫生的醫學知識，增加對不同癥狀的了解，從而為后續可能遇到的類似病例提供有效的救治思路。

2.病歷檔案能為醫學教育提供豐富的案例與材料

真實病歷是不可多得、具有教育和實踐意義的第一手教學案例與素材。通過實際的病例診斷與分析，學生能夠運用平時學習的醫學知識，進行實踐與修正自身的不足，同時學會綜合運用其他的醫學知識，提高自身醫學水平與認知，增加臨床經驗，拓展思維。在專業醫學教研活動中，借助現實病例了解疾病的病因、發展過程以及如何進行治療改善，有助于總結出具體的預防和治療方法，研發相應的治療技術和藥物。

3.病歷檔案有利于醫院完善管理

病歷檔案管理是醫院管理工作中十分重要的內容。與醫務人員管理不同，病歷檔案自醫院建立之初便存在，并隨著醫院的發展而豐富完善。通過研究不斷積累的病歷檔案，能夠了解該醫院不同時期的日常工作內容與運轉情況、醫務人員的治療與護理能力、個人素質和醫德等信息。醫院的管理人員能基于病歷信息，有針對性地擴大業務與服務范圍，提高整個醫院的工作水平，做好監督與指導工作，促進醫院的發展與醫護工作能力的提升。

二、大數據時代病歷檔案管理面臨的挑戰

大數據時代各行業都受到不同程度的沖擊，病歷檔案管理作為醫院建設管理中較為傳統的部分，受到的沖擊更大。但這也成為病歷檔案管理改革的良好時機，抓住機會，迎接挑戰，科學應對，通過病歷檔案管理水平的提升，可以推動醫療衛生行業高質量發展。

1.大數據時代病歷檔案管理新要求

（1）提高綜合利用率

隨著醫療衛生事業的發展和病案的逐年增加，海量信息錯綜復雜，尋找有效信息需要較長時間的篩選分辨，醫護人員或是醫療衛生系統工作人員查詢病歷檔案時，所需的時間與精力大大增加，勢必降低工作效率。為此醫院有必要引入或開發專門的計算機病歷信息管理系統，這既能更完整長期地保存病歷，也能夠實現對所需信息的快速調取，提升工作效率。

（2）共享病歷檔案信息

信息技術時代病歷檔案信息共享勢在必行。利用大數據技術可實現不同地域病歷檔案之間的資源整合與共享，大數據技術與平臺也能為各醫院之間進行信息資源共享創造良好的條件。

2.當前病歷檔案管理存在的問題

（1）部分醫院不重視病歷檔案精細管理

部分醫院缺乏病歷檔案管理的意識，特別是缺少分門別類歸檔的思維。許多小型醫院，雖然有保存病歷檔案的相關流程，但并未對病歷信息進行梳理，無法與其他醫院進行信息共享。

（2）電子病歷檔案缺乏專人規范管理

電子病歷檔案從保存歸檔到調取使用，需要有專人進行管理，同時相關人員要有足夠的專業精神、管理能力和權限。然而部分醫院為削減開支，將病歷檔案管理工作隨意指派給兼職人員。他們一方面缺乏足夠的管理知識與素養，另一方面，其本身的工作內容較多，且缺乏檔案管理的交流溝通，不僅無法使電子病歷檔案管理規范化，還很可能導致病歷檔案篡改丟失。

（3）缺少必要的計算機與操作培訓

數據和電子信息離不開計算機與網絡，特別是病歷檔案含有大量復雜的信息，通過計算機進行管理，管理人員能夠極大提高收集存儲、分類保存與調取使用效率。所以，醫院需要及時更新病歷檔案的管理軟硬件設備，同時還需要對檔案管理人員進行培訓，防止信息無序或丟失。

三、探索電子病歷檔案管理新模式

病案無紙化管理是醫院信息化建設的必然趨勢。基于網絡信息系統的便捷化特點，電子病歷逐漸取代傳統的紙質病歷成為各級醫院信息管理的首要選擇，探索電子病歷檔案管理新模式成為醫院高質量發展的內在要求。

1.嚴格規范管理

（1）遵循國家相關管理規定

我國檔案行政管理部門高度重視電子檔案的管理工作，2016年，國家檔案局頒布了《電子文件歸檔與管理規范》，為電子病歷檔案管理提供了重要參考。醫療機構要嚴格遵照該規范，在電子病歷檔案形成之后，及時進行分類歸檔，妥善保存。

（2）保持軟硬件穩定運行

電子病歷檔案作為一種電子數據，存儲于計算機硬盤之中，通過軟件進行調取和運用。因此，醫院需要定期進行計算機的軟硬件維護升級，滿足日常的管理工作需要，在進行維護與更新程序之前，確保電子病歷信息已妥善保存和備份，避免信息丟失。

此外，設備需要有一定的防護措施，以保證安全穩定運行。例如，要有一定的散熱通風效果，保證機房有較為穩定的溫度；遠離水源和火源，避免對計算機造成不可彌補的損壞事故；保證機房干凈整潔，避免粉塵堵塞計算機通道，危害計算機安全。

（3）完善數字化信息加工流程

在醫院病案數字化加工過程中，病案工作室細分為不同小組，如編目組、病案數字化組、病案庫存管理和索引組等，每個小組將病案信息進行轉交之時都需要實施確認與登記程序，避免紙質和影像材料丟失。所有病案及時進行分類歸檔。首先，核實每份病歷檔案信息是否完整，具體包括是否缺頁、頁碼是否排序混亂，并及時完善，保證每份病歷檔案的完整性；其次，對檔案首頁進行疾病與手術分類，具體的分類規則可以參考國際疾病分類ICD-10與ICD-9-CM，核查各項信息是否準確完整，并及時做好補充完善；最后，交接到數字化組，進行信息錄入、影像掃描等，將紙質信息轉換成電子信息并壓縮加密。同時，針對紙質文件材料，需要選擇不同的儀器進行處理，如部分病案年代久遠，容易受損，此時需要使用平板式掃描儀。在對紙質材料進行信息化轉換之后，細心將原材料重新封裝、保存，對信息化病歷檔案進行分類標引，存入數據服務器。如圖1所示。

2.建立完善專業人員管理制度

加強電子病歷檔案管理工作，需要科學的管理制度與執行力度。引入績效管理與激勵機制，提高檔案管理人員的工作積極性，同時加強日常工作規范與要求。對于常見的工作問題，及時做好記錄，進行培訓和教育糾正。

3.加強人才隊伍建設

首先要提高病歷檔案管理工作人員做好病歷檔案信息化管理工作的自覺性。其次，醫院要為病歷檔案管理人員與設備維護人員提供學習與培訓的機會，督促他們學習計算機基本操作技能，幫助他們提升檔案業務能力。醫院人事管理部門既需要對現有人員加強培養，也要及時招聘專業工作人員，嚴格錄取條件，優先選擇一些素質較高、思想活躍、責任心強的年輕人。總之，建立一支高素質專業化的檔案管理人員隊伍是加強電子病歷檔案管理的重要保證。

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