尼可地爾對(duì)急性心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后心功能及臨床預(yù)后的影響

孫麗麗

通過(guò)許多臨床觀察得知［1］,如果急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)患者在早期進(jìn)行有效的再灌通治療,可以明顯增加其生存率,所以急診PCI手術(shù)可以被臨床大量應(yīng)用。雖然早期再灌通方法能顯著增加AMI 患者的治愈率,但是也有再灌通損傷的風(fēng)險(xiǎn)。尼可地爾可開(kāi)通ATP 敏感性鉀通道(KATP),松弛平滑肌,可以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,明顯改善心肌缺血,故在臨床上被大量應(yīng)用。根據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí),尼可地爾可以減少心肌梗死的病灶,同時(shí)減少再灌通后出現(xiàn)心律失常的幾率［2］。但較少有臨床試驗(yàn)探討AMI 患者進(jìn)行PCI 術(shù)后,尼可地爾在其再灌通受損中減少活性氧化物質(zhì)(reactive oxygen species,ROS)的能力。所以本試驗(yàn)研究在PCI 術(shù)前給予尼可地爾治療,觀察對(duì)AMI 患者的治療效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018 年9 月～2019 年9 月在大連市中心醫(yī)院心內(nèi)科治療的46 例AMI 患者,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,各23 例。對(duì)照組男14 例,女9 例；年齡48～74歲,平均年齡(64.3±5.5)歲。觀察組男15例,女8 例；年齡49～75 歲,平均年齡(65.7±5.6)歲。兩組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者診斷根據(jù)2015 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)修訂的急性ST 段抬高性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.3納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：典型持續(xù)性胸痛,至少2 個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高,心肌壞死標(biāo)記物［CK-MB和肌鈣蛋白I(cTnI)］升高。排除標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)心源性休克或其他嚴(yán)重并發(fā)癥、右室心肌梗死,嚴(yán)重肝腎功能障礙,凝血功能障礙等。

1.4治療方法 所有患者在急診PCI 手術(shù)由同一術(shù)者操作,術(shù)中按體重進(jìn)行肝素化抗凝,所有患者的PCI 手術(shù)均在患者入院后60 min 內(nèi)進(jìn)行。對(duì)照組患者進(jìn)行急診PCI 術(shù)前不給予尼可地爾預(yù)處理,并按常規(guī)給予抗凝、抗血小板聚集、降脂等治療；觀察組患者在急診PCI 術(shù)前給予尼可地爾(北京四環(huán)科寶制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20120069,規(guī)格：12 mg×4 支)4 mg 靜脈注射,隨之以8 mg/h 速度持續(xù)靜脈輸注24 h,其他治療與對(duì)照組相同。

1.5觀察指標(biāo)及測(cè)量方法 所有患者從PCI 術(shù)前到術(shù)后150 min 之間,每隔30 min 留一次尿液。測(cè)量尿8-epi-PGF2α,方法：取少量尿液,加入C18 固相萃取柱,再用含1%甲醇的乙酸乙酯5 ml,分離8-epi-PGF2α的萃取物,然后用酶聯(lián)免疫分析法測(cè)量8-epi-PGF2α的濃度。測(cè)量患者在術(shù)后24 h 的血清CK、CK-MB、SOD、ET 和hs-CRP。對(duì)患者進(jìn)行冠脈造影后30 min,應(yīng)用右心漂浮導(dǎo)管,測(cè)量患者的心臟指數(shù)(cardiac index,CI),對(duì)左右前斜位的左室進(jìn)行造影,采用Cardio 500 系統(tǒng)(控創(chuàng)電子公司,德國(guó)),對(duì)患者的LVEF、LVEDVI、LVESVI 進(jìn)行測(cè)量。并在術(shù)后6 個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪,調(diào)查是否有心力衰竭、惡性心律失常、心包積液、再次發(fā)生心肌梗死等不良心臟事件,或者因心力衰竭而再次住院治療。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后8-epi-PGF2α尿排泄率比較 對(duì)照組患者8-epi-PGF2α尿排泄率在T90達(dá)到峰值,之后呈下降趨勢(shì)；觀察組無(wú)明顯變化。兩組T0的8-epi-PGF2α尿排泄率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組T30、T60、T90、T120、T150的8-epi-PGF2α尿排泄率均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后8-epi-PGF2α 尿排泄率比較(,ng/mmol Cr)

表1 兩組患者術(shù)后8-epi-PGF2α 尿排泄率比較(,ng/mmol Cr)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05；T0 為術(shù)前

2.2兩組患者治療后CK、CK-MB、SOD、ET 及hs-CRP 水平比較 觀察組患者治療后CK、CK-MB、ET 及hs-CRP 均低于對(duì)照組,SOD 高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療后CK、CK-MB、SOD、ET 及hs-CRP 水平比較()

表2 兩組患者治療后CK、CK-MB、SOD、ET 及hs-CRP 水平比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.3兩組患者術(shù)后心功能指標(biāo)水平比較 觀察組患者術(shù)后LVEF、CI 均高于對(duì)照組,LVEDVI、LVESVI 均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后心功能指標(biāo)水平比較()

表3 兩組患者術(shù)后心功能指標(biāo)水平比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.4兩組患者住院期間不良心臟事件發(fā)生率和再住院治療發(fā)生率比較 觀察組患者住院期間不良心臟事件發(fā)生率26.9%和再住院治療發(fā)生率19.2%低于對(duì)照組的65.4%、46.2%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者住院期間不良心臟事件發(fā)生率和再住院治療發(fā)生率比較［n,n(%)］

3 討論

有研究說(shuō)明,應(yīng)用尼可地爾對(duì)AMI 患者行PCI 術(shù)后治療,可維持冠狀動(dòng)脈的內(nèi)皮環(huán)境,避免無(wú)復(fù)流的發(fā)生,修復(fù)患者的心臟功能,減輕不適癥狀［4］。還有研究發(fā)現(xiàn)［5］,尼可地爾能夠抗自由基,減少中性粒細(xì)胞的濃度。通過(guò)觀察小鼠缺血再灌注模型,尼可地爾可以阻滯多形核白細(xì)胞的激活。所以通過(guò)對(duì)PCI 術(shù)前的患者應(yīng)用尼可地爾,可能有一定的抗氧化作用。而8-epi-PGF2α是機(jī)體ROS 合成的一種特殊物質(zhì),AMI患者進(jìn)行PCI 術(shù)后,8-epi-PGF2α通過(guò)尿液排泄會(huì)突然升高。現(xiàn)在研究證實(shí),尼可地爾可減少ROS 的產(chǎn)生,防止自由基過(guò)度生成,故可以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,并有心臟保護(hù)作用(cardioprotective effects)。王立中等［6］表述尼可地爾可以影響鐵催化羥基對(duì)脫氧核糖的分解功能,并影響其離體培養(yǎng)的中性粒細(xì)胞,因無(wú)氧酵解生成氧化陰離子。通過(guò)大鼠動(dòng)物模型試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),尼可地爾可以將K+通道與一氧化氮相關(guān)聯(lián),從而影響心肌再灌通過(guò)程中,出現(xiàn)多形核白細(xì)胞激活,所以ROS 主要由活化的中性粒細(xì)胞產(chǎn)生。當(dāng)學(xué)者發(fā)現(xiàn)了ROS 可以加速再灌通的血管內(nèi)皮損傷的結(jié)果時(shí),同時(shí)還研究了SOD、維生素E 等其他抗氧化劑,得到了大量實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù),但是卻沒(méi)有一種抗氧化劑可以改善心肌缺血再灌通中血管的受損。所以,尼可地爾可能會(huì)影響AMI 患者通過(guò)冠狀動(dòng)脈再灌通后受損而產(chǎn)生ROS。測(cè)量AMI 患者的尿8-epi-PGF2α濃度,可以發(fā)現(xiàn),AMI 患者在進(jìn)行PCI術(shù)后,其產(chǎn)生ROS 會(huì)明顯上升,但應(yīng)用尼可地爾對(duì)患者進(jìn)行治療后,其ROS 的濃度則明顯減少,這和王志清等［7］的臨床試驗(yàn)結(jié)果相似。尼可地爾作為KATP 通道開(kāi)放劑,可影響ROS 的濃度,改善對(duì)心臟功能和遠(yuǎn)期效果,并已經(jīng)通過(guò)臨床觀察［8］證明了,可以對(duì)缺血的心肌產(chǎn)生顯著保護(hù)作用,其原理是增加心肌細(xì)胞線粒體上的開(kāi)放的KATP 通道數(shù)量,減輕心肌耗氧量。與此同時(shí),發(fā)生AMI 時(shí),其內(nèi)生的ROS,能損傷細(xì)胞收縮蛋白,降低心肌細(xì)胞的Ca2+敏感性,所以是發(fā)生血管再灌通的受損主要原因。有關(guān)研究［9］發(fā)現(xiàn),由黃嘌呤氧化酶/嘌呤引發(fā)外生的ROS,可以減少大鼠離體右心室肌小梁的收縮功能,突然增加心肌細(xì)胞內(nèi)的Ca2+水平,所以考慮ROS 能發(fā)揮心肌興奮時(shí)的偶聯(lián)過(guò)程,并出現(xiàn)心肌頓抑(myocardial stunning)現(xiàn)象。同時(shí)尼可地爾還有抗自由基(anti-free radical)的能力,故可以減輕超氧化物刺激的心肌頓抑,減輕心肌收縮功能不全。尼可地爾可同時(shí)出現(xiàn)兩種藥理機(jī)制,以應(yīng)對(duì)人體急性心肌缺血和血管再灌通受損這兩種不同情況。其一是現(xiàn)對(duì)心肌進(jìn)行先期適應(yīng)缺血環(huán)境,對(duì)心臟進(jìn)行休眠；其二是減輕ROS 刺激的心肌頓抑［10］。

綜上所述,尼可地爾可增加冠狀微小動(dòng)脈,并有抗氧化、抗炎等功能,從而改善血管內(nèi)皮環(huán)境,防止心肌重構(gòu),進(jìn)而修復(fù)AMI 患者的心臟功能,預(yù)防不良心臟事件的發(fā)生。