低劑量依托咪酯輔助右美托咪定和瑞芬太尼在電子支氣管鏡檢查中的臨床應用價值

李露君 劉洪珍 李世杰 張瑜 賴曉紅 章綿華 高潤興 譚燕

電子支氣管鏡是檢查和診療呼吸系統疾病的一種重要侵入性操作,常常引起患者躁動、嗆咳,增加了心血管不良事件的發生,以及操作的難度。麻醉提供的舒適醫療是順利開展支氣管鏡診療的關鍵。既往有學者研究報道,鎮靜鎮痛或全身麻醉用于電子支氣管鏡診療,均較單純利多卡因表麻效果良好,更有利于電子支氣管鏡診療的開展［1,2］。但全身麻醉所用的丙泊酚或者依托咪酯聯合阿片類藥物,容易發生呼吸抑制［3］。而鎮靜常用的咪達唑侖或者右美托咪定,由于電子支氣管鏡帶來的不適感強烈,患者往往會術中知曉,繼而恐懼、躁動等。臨床中能達到讓患者處于深度鎮靜,并且無明顯躁動反應的右美托咪定負荷用量,需達到2 μg/kg,但停藥后可出現長時間處于嗜睡狀態、低氧血癥及低血壓［4］。因此,本研究綜合鎮靜鎮痛藥物和全麻藥物的優缺點,探討在右美托咪定聯合瑞芬太尼的基礎上,復合低劑量依托咪酯,觀察其麻醉效果及不良反應,以得出最佳用藥方案,指導臨床工作。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經醫學倫理委員會批準,選取本院2020 年1 月～2020 年12 月收治的72 例擬行電子支氣管鏡檢查患者為研究對象,入組患者均為美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級,年齡18～75 歲,無藥物過敏史,體質量指數(BMI)≤30 kg/m2。排除標準［5］：①嚴重心律失常和心肺功能不全；②慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性發作期和支氣管哮喘；③具有精神疾病,需要長期服用精神類藥品者；④不配合檢查或交流障礙者。將患者隨機分為觀察A 組、觀察B 組、對照組,每組24 例。觀察A 組男16 例,女8 例,年齡22～73 歲,平均年齡(58.50±12.74)歲,ASA 分級Ⅰ級8 例,Ⅱ級14 例,Ⅲ級2 例,BMI 為22.3～27.5 kg/m2,平均BMI 為(25.13±1.39)kg/m2；觀察B 組男10 例,女14 例,年齡28～75 歲,平均年齡(56.96±11.62)歲,ASA 分級Ⅰ級11 例,Ⅱ級12 例,Ⅲ級1 例,BMI 為21.7～28.4 kg/m2,平均BMI 為(25.35±1.80)kg/m2；對照組男13 例,女11 例,年齡21～67 歲,平均年齡(51.08±13.03)歲,ASA 分級Ⅰ級15 例,Ⅱ級9 例,Ⅲ級0 例,BMI 為21.5～27.4 kg/m2,平均BMI 為(24.97±1.57)kg/m2。三組一般資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2方法 ①所有患者術前禁食禁飲8～12 h。入室后連接心電監護,監測MAP、HR、RR、SpO2。雙側鼻腔及口咽噴灑2%利多卡因5～10 ml。持續鼻導管吸氧5 L/min。②準備物品及藥品：麻醉機、除顫儀、阿托品、麻黃堿、腎上腺素、甲潑尼龍、烏拉地爾、艾司洛爾等。③麻醉方法：三組均術前按照0.6 μg/kg 右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,國藥準字H20090248,規格：2 ml∶200 μg)負荷量靜脈泵注10 min,隨后將右美托咪定的泵注速度調整為0.5 μg/(kg·h)維持,三組均在入鏡前5 min,靶控輸注(TCI)0.02‰瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H20030197,規格：1 mg),效應室濃度設置為3～4 ng/ml。入鏡前1 min 觀察A 組靜脈推注依托咪酯(江蘇恩華藥業股份有限公司,國藥準字H20020511,規格：10 ml∶20 mg)0.05 mg/kg,觀察B 組靜脈推注依托咪酯0.1 mg/kg,對照組給予等容量生理鹽水。入鏡到達會厭部及氣管隆突時,各噴灑2%利多卡因5 ml。④所有鏡檢均由同一個醫生操作。術中若出現呼吸暫停,喚醒患者自主呼吸,若SpO2≤90%,調整氧流量至8 L/min,若SpO2持續下降,暫停操作,麻醉機輔助呼吸,待SpO2上升至98%再繼續鏡檢；若發生MAP 超過基礎值30%,則靜脈注射烏拉地爾10 mg；若發生MAP 低于基礎值30%,則靜脈注射麻黃堿6 mg；若發生心動過緩(HR＜50 次/min),則靜脈注射阿托品0.5 mg；若發生心動過速(HR＞120 次/min),則靜脈注射艾司洛爾20 mg；若發生嚴重心律失常,停止操作并對癥處理。

1.3觀察指標 記錄比較三組患者T0、T1、T2、T3、T4、T5時的MAP、HR、RR、SpO2水平、OAA/S 評分、不良反應發生情況［呼吸暫停、低氧血癥(SpO2≤80%)、高血壓、心動過速］以及術后30 min 的記憶情況。

1.4統計學方法 采用SPSS24.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1三組患者在不同時間點MAP、HR、RR 及SpO2水平比較 與T0相比,觀察A 組和觀察B 組患者在T1、T2、T3、T4、T5的MAP 均有明顯降低,而對照組在T2和T3均明顯升高,且對照組在T1、T2、T3時的MAP 均高于觀察A 組和觀察B 組；三組患者的HR 均在T2和T3明顯升高,且對照組升幅最大；觀察A 組和對照組在T1、T2、T4、T5的RR 水平均低于T0,觀察B 組T1、T2、T3、T4、T5的RR 水平均低于T0；三組患者在T2、T3、T4時的SpO2水平均低于本組T0時,且觀察B 組降幅最大,觀察B 組在T2、T3、T4時的SpO2均低于對照組,觀察A 組T4時的SpO2低于對照組,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 三組患者在不同時間點MAP、HR、RR 及SpO2 水平比較()

表1 三組患者在不同時間點MAP、HR、RR 及SpO2 水平比較()

注：與T0 比較,aP＜0.05；與對照組比較,bP＜0.05

2.2三組患者不同時間OAA/S 評分比較 觀察A 組T0、T1、T2、T3、T4、T5時的OAA/S 評分分別為(5.0±0.0)、(2.1±0.4)、(2.5±0.5)、(2.5±0.5)、(2.0±0.4)、(4.0±0.2)分；觀察B 組T0、T1、T2、T3、T4、T5時的OAA/S評分分別為(5.0±0.0)、(1.2±0.4)、(1.7±0.6)、(1.6±0.6)、(1.8±0.4)、(3.8±0.4)分；對照組T0、T1、T2、T3、T4、T5時的OAA/S 評分分別為(5.0±0.0)、(3.1±0.6)、(3.6±0.5)、(3.5±0.5)、(2.9±0.4)、(4.2±0.4) 分。觀 察A 組和觀察B 組在T1、T2、T3、T4、T5時的OAA/S 評分均低于對照組,觀察B 組的OAA/S 評分均低于觀察A 組,且三組T1、T2、T3、T4、T5時的OAA/S 評分均低于T0,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 三組患者不同時間OAA/s 評分比較(,分)

表2 三組患者不同時間OAA/s 評分比較(,分)

注：與T0 比較,aP＜0.05；與對照組比較,bP＜0.05；與觀察B 組比較,cP＜0.05

2.3三組不良反應發生情況比較 觀察A 組和觀察B 組的高血壓發生率分別為4.2%、0,均低于對照組的25.0%；心動過速發生率分別為4.2%、0,均低于對照組的29.2%；觀察B 組的呼吸暫停發生率25.0%高于觀察A 組的4.2%和對照組的4.2%；觀察A 組低氧血癥發生率0 低于觀察B 組的16.7%,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 三組不良反應發生情況比較［n(%)］

2.4三組患者術后30 min 的記憶情況比較 觀察A 組和觀察B 組對術中記憶較清晰的占比均為0,而對照組對術中記憶較清晰的占比為62.5%。觀察A 組和觀察B 組患者術后30 min 的記憶情況優于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 三組患者術后30 min 的記憶情況比較［n(%)］

3 討論

電子支氣管鏡在臨床工作中占據重要位置,為呼吸系統疾病的診療提供了更多的可能性。近年常用的麻醉方案,均有其局限性。右美托咪定是α2受體激動劑,作用于中樞神經系統及脊髓后角突觸前膜和中間神經元突觸后膜α2受體,產生鎮靜和鎮痛作用［6,7］。且右美托咪定具有心肌保護作用,對于老年患者及并存心臟疾患的患者更有利［8］。依托咪酯是靜脈全麻藥,跟丙泊酚對比,其最大的優勢是對血流動力學的影響非常小［9-11］。本研究在以往的鎮靜鎮痛用藥基礎上,復合低劑量依托咪酯,觀察其臨床麻醉效果。研究顯示,觀察A 組和觀察B 組的血流動力學都比對照組穩定,鎮靜深度也較對照組深,但觀察其不良反應發現,觀察B 組的呼吸抑制率最高,而對照組的高血壓及心動過速發生率最高。

綜上所述,0.05 mg/kg 依托咪酯用于輔助右美托咪定和瑞芬太尼在電子支氣管鏡檢查,安全且臨床效果較好,醫患滿意度高,值得臨床推廣。