骨髓增生異常綜合征與再生障礙性貧血的骨髓細胞形態學表現比較

宋楠楠

骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syn-drome,MDS),是一種獲得性的疾病,是造血干細胞惡性克隆的血液病,表現為骨髓細胞異常造血,以及顯著進展為急性髓系白血病［1］。再生障礙性貧血(aplastic anemia,AA),是因為不明誘因,造成骨髓產生造血細胞的功能下降,致使全血細胞計數明顯減少。是以骨髓造血細胞功能下降導致的一組癥候群,以全血細胞減少為臨床癥狀,臨床上以出現出血、感染等為主要癥狀。兩者的臨床癥狀及體征、實驗室檢查(如細胞形態學等方面)存有重疊,如均有全血細胞減少、骨髓增生功能下降等。但是與AA 患者不同的是,MDS 患者有更高的幾率可以轉化為急性白血病,和更短的存活時間。所以為了更及時有效的治療,臨床上對這兩種疾病的區別必須準確及時,而且要簡單方便。但是目前對這兩種疾病的區分方法還是依據骨髓像的觀察和免疫表面的分析。由于特異性不是特別高,有一些不確診的患者仍然還需依靠細胞形態學的觀察,或者進行長期病情隨訪,才能進一步明確診斷,既費時又會給患者帶來痛苦。而且一些基層醫院尚且沒有能力開展骨髓病理學或細胞遺傳學等復雜的檢測,所以更需要上述的手段進行鑒別。因此,對骨髓細胞的形態觀察研究,特別是對巨核系和粒系的形態及性質的研究,對兩者的區分有明顯的優越性及可操作性。本次研究將對本院首次確診的23 例AA 患者以及23 例MDS 患者的骨髓細胞的形態學資料進行對比分析,并將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018 年6 月～2020 年6 月在大連市金州區第一人民醫院首診為MDS 與AA 的病例資料,并分別作為MDS 組及AA 組,各23 例。MDS 組,男10 例,女13 例；年齡6～73 歲,平均年齡(51.2±15.2)歲。AA 組,男9 例,女14 例；年齡7～70 歲,平均年齡(50.8±14.6)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準 MDS 和AA 的診斷與治療過程,均按照2009 年世界衛生組織(WHO)修訂的血液病診斷與療效標準(第4 版)［2］,并請外院多名血液病專家討論病情后確診。

1.2.2排除標準 ①合并或有轉移性腫瘤病史者；②使用免疫抑制劑的患者。

1.3方法 觀察記錄外周血細胞計數、骨髓細胞形態學檢查結果。血常規檢查：兩組入院時均抽取靜脈血置于抗凝試管,血常規檢測采用血細胞分析儀：日本希森美康XE-2100,記錄患者的Hb、WBC、RBC、PLT和RET。骨髓細胞學檢查：46 例血液病患者都按照常規的方法,在髂前或髂后上棘進行穿刺,取少量骨髓,并制作涂片8～10 張,對其進行瑞-姬氏染色和鐵染色,再制作外周血的涂片4 張以供比較。先用低倍鏡初步觀察骨髓涂片和染色情況,比較骨髓的增殖度。再用油鏡觀察,在視野內讀取有核細胞300 個,對其進行分類。觀察粒系、紅系、巨核系和血小板數量、淋系和單核細胞系等增生情況,判估骨髓增殖度。

1.4觀察指標及判定標準 觀察并比較兩組患者外周血細胞計數及骨髓細胞形態學。外周血細胞計數包括RBC、Hb、PLT、RET。骨髓細胞形態學判定標準：Ⅰ級：三系增生、病態造血或原始細胞比例增高；Ⅱ級：粒系紅系增生伴巨核系增生減低或原始細胞比例增高；Ⅲ級：三系增生減低或原始細胞比例減低；Ⅳ級：紅系增生伴粒系、巨核系增生減低。

1.5統計學方法 采用SPSS19.0 統計學軟件進行統計分析。服從正態分布的計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；不服從正態分布的計量資料以［M(P25,P75)］表示,采用秩和檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；等級計數資料采用秩和檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1兩組血常規比較 MDS 組RBC、Hb 低于AA 組,WBC、PLT、RET 高于AA 組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組血常規比較［,M(P25,P75)］

表1 兩組血常規比較［,M(P25,P75)］

注：與AA 組比較,aP＜0.05

2.2兩組骨髓細胞形態學比較 兩組的骨髓細胞形態學比較,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組骨髓細胞形態學比較［n(%)］

3 討論

MDS 是發源于造血干細胞的骨髓異常克隆性的一組血液疾病,其要點是骨髓細胞發育異常,體現為難治的全血細胞下降、造血功能衰竭,向急性骨髓性白血病(AML)轉化的風險性加大。治療MDS 必須要解決兩大難題：骨髓衰竭及AML 轉化。就患者來說,MDS 患者的病程長,預后的情況不甚相同,治療應該個性化。MDS 患者經常因嚴重的貧血而長期需要輸血治療。在很多情形下,最后會使患者進展為骨髓造血功能衰竭所引發的全血細胞減少癥。有大概1/4 的MDS 患者經過幾個月到幾年時間的發展,逐漸演變為AML。MDS臨床癥狀并無明顯的特殊性,其中最常見、最主要的就是貧血,呈進展性,其發病緩慢,不易察覺。輕者可能有皮膚及黏膜蒼白、無力等癥狀,中度或重度貧血可能有心悸、氣短等癥狀,老年人的貧血能加重原有的基礎疾病癥狀,像心力衰竭、呼吸衰竭等。如果粒細胞嚴重減少,會導致患者的抵抗力明顯降低,出現反復的感染癥狀。血小板減少則會導致皮下及多器官的出血癥狀。少量患者還會出現關節痛、血管炎等變態反應,類似于風濕性疾病。極少數已經進展為慢性粒單核細胞白血病(CMMoL)型患者,則會出現淋巴結腫大或者細胞浸潤的現象。MDS 的發病機制尚未查明,但從細胞遺傳學、分子生物學及臨床研究等證明,MDS 是源于造血干祖細胞水平的一種克隆性疾病［3］。其發病機理可能同白血病相似。與MDS 患者發病相關的主要原癌基因為N-ras 基因。Ras 基因家族有H、N、K 三種類型,MDS 患者中主要的是N-ras 基因突變,發生在12、13、61 外顯子處。突變后,N-ras 基因編碼蛋白表達反常,影響了細胞正常生長和分化。繼發的MDS 常伴有明顯原因,如苯類芳香烴化合物、化療藥物,尤其是烷化劑、放射線均可誘導細胞基因突變,從而誘使MDS 發生。此外,中老年好發作MDS,可能是年齡因素導致細胞內修復基因突變功能下降。AA 也可叫再障,是指骨髓因為不明因素導致增生功能低下,使其不能產生足量的新鮮的血液細胞,機體不能得到充足的血液細胞的一組癥候群。一般來說,貧血是指RBC 減少,但AA 患者卻出現三種血液細胞種類(紅細胞、白細胞及血小板)都偏低的情形。其分為先天性和獲得性兩大類,并以獲得性占大多數,而先天性的再障則不多見。原發性再障的發病因素不明確,人數約占獲得性再障患者的55%～65%。按嚴重度劃分出嚴重型再障,其劃分標準要求患者的血象必須滿足以下3 項當中的2 項：①RET＜1.8%；②PLT＜2.6 萬/mm3；③中性粒細胞計數＜420/mm3。如果骨髓細胞增殖比率＜26%,造血細胞＜32%,中性粒細胞絕對值＜300/mm3者稱極重型再障。AA 臨床表現主要為貧血、出血、感染,其程度由Hb、PLT、WBC 下降的水平決定,也與分型相關。MDS 與AA 的鑒別診斷依據主要是骨髓像和免疫表型分析。本次研究結果顯示,MDS 組RBC、Hb 低于AA 組,WBC、PLT、RET 高于AA 組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。說明MDS 的病態造血現象比AA更強。骨髓的增生下降現象其兩者都會發生,只是程度不同。所以MDS 患者的骨髓細胞形態學表現,其明顯的表現出三系細胞的異常增殖、原始細胞比率升高,但成熟細胞比率下降。而AA 則是主要因為各種原因導致造血干細胞的失職,使造血功能下降,從而使血細胞減少。AA 無網織蛋白纖維的大面積增殖,而且骨髓中也沒有淋巴細胞的浸潤。但是AA 患者的脂肪細胞將紅骨髓細胞頂替,致使骨髓中的紅骨髓總容量降低,導致骨髓紅系、粒系、巨核系細胞比例下降［4,5］。AA患者因為骨髓造血干細胞功能障礙,使紅細胞生成減少,相應的淋巴細胞比率就升高。與AA 不同,MDS 則是由于骨髓造血干細胞的增殖異常,雖然也能適度升高淋巴細胞,但仍較AA 不顯著［6,7］。

綜上所述,MDS 和AA 骨髓細胞形態學在各細胞的形態表現上有明顯不同。細胞形態學是一門靠經驗為主的技術,如觀察者的主觀意識、經驗、制片的過程中是否有誤差、各個廠家及型號的試驗及觀測機器的不同,都會導致最終結果的誤差。因此,要盡可能準確的對二者進行區分,現階段就必須聯合其臨床表現,患者表述的病史,并進行多項檢查后綜合分析。