兩種截骨術治療膝內側間室骨關節炎的近期療效比較

胡秀年,廖發科,劉 輝,邱漢民,陳日江

膝內側間室骨關節炎常導致關節疼痛、畸形、僵硬，大大降低了患者生活質量，部分患者最終行全膝關節置換術治療，給家庭、社會造成了巨大的醫療負擔。近年來，隨著保膝手術的普遍開展，腓骨截骨、內側開放楔形脛骨高位截骨逐漸增多，越來越多膝內側間室骨關節炎患者推遲甚至避免行全膝關節置換術[1]。2015年1月～2017年12月，我院骨科采用腓骨截骨和內側開放楔形脛骨高位截骨治療40例膝內側間室骨關節炎患者，本研究比較兩種術式的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 以膝關節內側疼痛為主；② 術前負重位X線片顯示患肢膝關節內翻合并內側單間室骨關節炎；③ 膝關節活動度基本正常,術前脛骨近端內側角(MPTA)<90°；④ 外側軟骨和半月板功能正常。排除標準：① 髕股關節炎，類風濕性、血液病關節炎等；② 多間室病變的晚期膝骨關節炎；③ 外翻畸形的膝骨關節炎；④ 嚴重的膝關節不穩定；⑤ 屈曲畸形≥15°；⑥ 合并嚴重內科疾病。共納入40例(42膝)，按截骨方式不同將患者分為腓骨截骨組(18例20膝)與脛骨截骨組(22例22膝)。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05) ，見表 1～4。

1.2 手術方法硬膜外麻醉。患者仰臥位，下肢抬高驅血后上止血帶。① 腓骨截骨組：經比目魚與腓骨長短肌間隙進入，骨膜下剝離后顯露腓骨，注意保護腓淺、腓深神經，鈍性分離顯露腓骨，于腓骨頭下6 cm處用線鋸截除長1.5～2.0 cm的腓骨，修整斷端，骨蠟封閉，止血后逐層縫合切口，不放置引流管，下肢彈力繃帶加壓包扎。② 脛骨截骨組：從鵝足前緣做長約8 cm朝后上方的切口。切開皮膚、皮下、筋膜，顯露鵝足止點，截骨時指向腓骨頭打入1枚克氏針(內側打入導針位置距離關節面至少3 cm，合頁位置距離關節面至少1.5 cm)。C臂機正、側位透視觀察克氏針方向，待克氏針位置滿意后，在同一高度距第1枚克氏針1～2 cm處平行打入第2枚克氏針，使用擺鋸在2枚克氏針下方進行橫斷面截骨，沿與第1截骨面約110°的方向用較窄的鋸片進行前方冠狀面截骨。注意保留對側合頁。第1個截骨平面先后用骨刀、撐開器維持截骨間隙，C臂機正、側位透視確認截骨角度至目標角度、后傾角滿意后，于脛骨前內側插入Tomofix鋼板(大博醫療科技股份有限公司)，旋入螺釘固定。透視確認內固定位置及力線滿意后沖洗切口，徹底止血，植入異體骨，切口置引流管，縫合后無菌敷料包扎。

1.3 術后處理麻醉作用消失后立即行下肢肌肉鍛煉，預防深靜脈血栓形成。脛骨截骨組術后24 h拔除引流管。術后若無疼痛等不適，腓骨截骨組可扶助行器下地；脛骨截骨組4周后下地，患肢可部分負重5～20 kg。術后8周左右攝X 線片復查骨愈合情況，依據愈合情況逐漸過渡至完全負重。

1.4觀察指標與療效評價① 記錄術后并發癥。② 術后1周及1、3、6、24個月采用疼痛VAS評分評價膝關節疼痛情況。③ 術后1、3、6、24個月采用HSS評分評估膝關節功能。④ 術后24個月攝負重位全長X線片測量患膝MPTA。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間24～28個月。兩組術后均未出現切口感染，脛骨截骨組1例脂肪液化，經換藥后愈合；腓骨截骨組1例腓深神經牽拉傷，給予營養神經藥物及針灸等處理，術后3個月完全恢復。① VAS評分：術后1周脛骨截骨組高于腓骨截骨組(P<0.05)，術后1、3、6、24個月兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。② HSS評分：術后1、3、6、24個月兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。③ MPTA：術后24個月脛骨截骨組優于腓骨截骨組，差異有統計學意義(P<0.05),見表4。

表1 兩組術前一般資料比較

表2 兩組手術前后VAS評分比較[分，

表3 兩組手術前后HSS評分比較[分，

表4 兩組手術前后MPTA比較

兩組典型病例見圖1～6。

3 討論

3.1 脛骨高位截骨優、缺點內側開放楔形脛骨高位截骨的目的是糾正肢體力線，并將肢體負重從退化的內側室轉移到未受影響的外側室。與傳統的外側封閉楔形截骨相比，內側開放楔形截骨有如下優點：① 內側開口由于可以在術中透視下通過器械逐步撐開，在冠狀面和矢狀面上有更高的精度和實現可預測校正的能力，可以根據需要糾正角度，以實現精確矯正。② 避免了近端脛腓關節斷裂和近端腓骨截骨，從而幾乎消除了腓總神經損傷的風險。③ 如果未來需要，理論上保留了骨量，更容易轉換為全膝關節置換術。選擇合適的患者是脛骨高位截骨成功的關鍵，理想的患者特征包括年齡<60歲，正常體重，良好運動范圍，穩定關節以及孤立的內側間室骨關節炎[2]。脛骨高位截骨缺點包括過度矯正、矯正不足、脛骨外側皮質骨折、近端碎片不穩定、關節攣縮、感染、骨筋膜室綜合征、截骨處不愈合或延遲愈合、深靜脈血栓形成、神經血管損傷和固定失效。因此，良好的術前設計、仔細的術中操作可以避免大多數并發癥。 Schr?ter et al[3]發現，雙平面截骨治療嚴重膝內側間室骨關節炎亦可取得良好的效果。但需避免截骨造成對側合頁骨折，在進行內側開口楔形脛骨截骨時，應進行充分的前后皮質截骨(其終點在腓骨頭水平)[4]。為了降低對側皮質骨折的風險及后續矯正的喪失，Han et al[5]提出了脛骨高位截骨“安全區”概念，即截骨時方向指向腓骨尖至腓骨頭圓周線之間。本研究中，脛骨截骨組只有1例出現切口脂肪液化，其余患者未發生骨折、血管神經損傷等并發癥。

3.2 腓骨截骨理論基礎2014年張英澤教授首次提出了“膝關節不均勻沉降” 理論。該理論首先應用于膝內側間室骨關節炎的致病機制研究，提出骨質疏松是始動因素，骨小梁變薄、數量減少以及應力的傳遞與分散減弱使內側間室發生微骨折，而外側平臺有腓骨支撐，導致平臺內、外側沉降速率不一致，為治療早期膝關節內側骨關節炎提供了一種可行的治療方式[6]。莫詒向 等[7]采用三維有限元方法分析腓骨截骨對脛骨平臺造成的生物力學改變，認為經手術去除腓骨的支撐后，內側脛骨平臺的應力值變化情況不一致，內部的應力降低，中部的不變，外部的增大。而外側脛骨平臺的應力值均增加，且其內部的應力值最大。腓骨截骨有助于減小脛骨平臺內側的應力，從而達到緩解膝骨關節炎患者的疼痛及活動不便的癥狀。此外腓骨截骨術后膝關節疼痛、功能評分明顯改善，有效緩解疾病進程。

3.3 腓骨截骨優、缺點腓骨截骨有如下優點:① 和脛骨高位截骨相比，手術相對簡單、創傷小，切口并發癥低。② 住院時間短，由于不需要內固定物，價格相對低。③ 手術恢復快。但腓骨截骨也有缺點：① 腓骨截骨時容易牽拉損傷腓深神經。② 若截骨距離不足，容易再產生骨橋連接。③ 有損傷深部血管、骨筋膜室綜合征、血栓等可能。本研究中，術后1周VAS評分脛骨截骨組高于腓骨截骨組，這是由于腓骨截骨手術時間短，操作相對簡單，創傷小，術后恢復快，而脛骨高位截骨創傷相對較大，術后康復慢。但隨著時間推移，術后1、3、6、24個月兩組比較差異均無統計學意義。雖然腓骨截骨組患者力線矯正不如脛骨截骨組，但患者疼痛、膝關節功能明顯改善，提示除了力線外還有其他因素影響著治療效果。腓骨截骨術后外側收縮肌力下降導致關節合力矩再平衡，關節接觸位置改變、關節接觸力下降可能是腓骨截骨緩解疼痛的原因。

圖1 患者，女，61歲，雙膝內側間室骨關節炎，行雙側腓骨截骨治療 A、B.術前雙膝X線片, 顯示膝關節內側間隙狹窄，膝關節內翻；C、D.術后3 d雙膝X線片, 顯示截骨位置合適；E、F.術后12個月雙下肢全長X線片，顯示力線無明顯改變，骨關節炎無進一步發展，截骨端無骨痂形成；G.術后24個月雙下肢全長X線片，顯示力線無明顯改變，骨關節炎無進一步發展，截骨端無骨痂形成 圖2 患者，男，66歲，右膝內側間室骨關節炎，行右腓骨截骨治療 A.術前X線片, 顯示膝關節內側間隙狹窄，膝關節內翻，膝關節骨關節炎；B.術后1個月X線片, 顯示截骨位置合適；C.術后12個月X線片，顯示右膝骨關節炎未進一步發展，截骨端無骨痂形成；D.術后24個月X線片，顯示右膝骨關節炎未進一步發展，截骨端無骨痂形成 圖3 患者，女，57歲，左膝內側間室骨關節炎，行左腓骨截骨治療 A.術前X線片, 顯示左膝關節內側間隙狹窄，膝關節內翻；B.術后3 d X線片，顯示截骨位置合適；C.術后12個月X線片，顯示力線無明顯改變，骨關節炎無進一步發展，截骨端無骨痂形成；D、E.術后24個月左膝正、側位及左下肢全長X線片，顯示下肢力線可，骨關節炎未進一步進展，斷端無骨痂形成

圖4 患者，女，54歲，右膝內側間室骨關節炎，行右脛骨高位截骨治療 A.術前X線片,顯示右膝關節內側間隙狹窄，膝關節內翻；B.術后第1天X線片，顯示內固定位置良好，力線矯正滿意；C.術后1個月X線片，顯示內固定位置良好，力線矯正滿意；D.術后12個月X線片，顯示內固定位置良好，力線矯正滿意，骨關節炎未進一步發展；E.術后24個月下肢全長X線片，顯示內固定位置良好，力線矯正滿意，骨關節炎未進一步發展 圖5 患者，男，62歲，左膝內側間室骨關節炎，行左脛骨高位截骨治療 A、B.術前X線片,顯示膝關節內側間隙狹窄，膝關節內翻畸形；C、D.術后第1天X線片，顯示力線滿意，內固定位置良好；E.術后1個月X線片，顯示骨折線模糊，內固定位置良好；F．術后24個月左下肢全長X線片，顯示內固定位置滿意，力線良好，骨關節炎未進一步發展 圖6 患者，女，51歲，左膝內側間室骨關節炎，行左脛骨高位截骨治療 A.術前X線片，顯示左膝關節內側間隙狹窄，膝關節內翻；B.術后1 d X線片，顯示內固定位置可，力線矯正滿意；C.術后3個月X線片，顯示截骨位置良好，力線未進一步發生改變；D．術后25個月X線片，顯示內固定已去除，力線維持良好，骨關節炎未進一步發展