伊布利特對老年心房顫動射頻消融術患者心肌損傷及術后復發的影響

趙榮誠，韓 佳

心房顫動(房顫)是臨床中常見的一種心律失常，多發于老年群體，70%房顫患者年齡在65～85歲[1]。老年房顫發病率高，持續時間長，可誘發血栓栓塞及心力衰竭等嚴重并發癥，增加患者致殘率及病死率，嚴重威脅老年患者的生命安危[2]。目前，射頻消融術是一種較為成熟的房顫治療手段，通過射頻消融技術對患者進行心臟復律并長期維持竇性心律，起到改善心臟功能、減少并發癥風險及降低病死率的目的[3-4]。該手術具有術后易恢復、創傷小等特點，因此近年來在臨床上廣泛應用。雖然射頻消融術不斷改進，但相當一部分患者術后無法終止房顫或轉變為左心房撲動，還有部分終止房顫者出現復發情況，導致患者需進行二次手術治療[5-6]。因此，臨床中行射頻消融術治療患者還需給予直流電或藥物進行心臟復律輔助治療，直流電復律成功率較高，但需進行鎮靜及麻醉，易增加機體的損傷[7]。伊布利特是一種新的Ⅲ類抗心律失常藥物，2007年國產的伊布利特正式上市，且在臨床抗心律失常疾病治療中取得良好的效果[8]。本研究選取接受射頻消融術治療的老年房顫患者為研究對象，分析射頻消融術中應用伊布利特對老年房顫患者心肌損傷標志物及術后復發的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年10月—2019年8月本院收治的老年房顫患者95例為研究對象。根據治療方法不同將其分為對照組47例和觀察組48例。兩組的性別、年齡、病程、房顫類型、合并疾病等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究獲得醫院醫學倫理委員會審核批準。

表1 不同方法治療老年房顫兩組的一般資料比較

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準：①均符合《2010版歐洲心房顫動診療指南解讀》中相關診斷標準[9]；②經動態心電圖或心動圖檢查確診為房顫者；③入組前停止服用抗心律失常藥物≥5個半衰期者；④術中未使用其他抗心律失常藥物者；⑤患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2.2排除標準：①心功能分級Ⅲ～Ⅳ級及伴有二度或三度房室傳導阻滯者；②術前血鉀水平在4.0 mmol/L以下者；③術前高血壓未得到有效控制者；④合并左心房血栓者；⑤伴有全身性感染、出血性疾病或腫瘤者；⑥合并急性冠狀動脈綜合征者。

1.3方法 對照組行射頻消融術，患者術前均接受4周以上抗凝治療，于術前3 d停用抗凝藥物，皮下注射低分子肝素，術前6 h停用，并于術前48 h內進行食管超聲心動圖檢查以排除左心房血栓。局部麻醉下行雙側股靜脈穿刺，將4級電極導管置于右心室心尖部，使用美國Bard公司生產的10級可控彎電極導管置入冠狀靜脈竇，穿刺房間隔，將消融電極導管及美國SJM公司生產的EC1000 ESI球囊置入左心房，建立三維模型。使用4 mm冷鹽水灌注導管或美國SJM公司生產的IBJ-83352型溫控電極進行左心房線性消融。消融具體線路：二尖瓣環峽部沿左心房側壁上行，經左心耳及左上肺靜脈之間嵴部，向右過左心房頂部，于右肺靜脈口前下行，沿著冠狀靜脈竇心房內側至二尖瓣環間隔側。完成上述消融治療45 min仍未轉復竇性心律患者，給予體外同步電復律治療。觀察組在射頻消融術后給予伊布利特治療，將伊布利特(重慶藥友制藥有限責任公司，國藥準字H20080493，規格：10 ml∶1 mg)1 mg使用0.9%氯化鈉注射液稀釋至0.05 mg/ml，經股靜脈緩慢推注，10 min推注完畢，若無效，20 min后重復給藥，使用劑量最多不超過2 mg，若治療期間轉為竇性心律或出現低血壓、心動過緩等不良反應立即停止注射。兩組術后觀察30～60 min，然后返回病房，進行12 h心電監護，在此期間加強對患者的監護，隨時記錄各項生命體征數值變化，同時備好搶救藥品及器材。

1.4評價指標 ①成功轉復率：記錄兩組治療后成功轉復例數，評價標準為術后或用藥30 min內轉變為竇性心律則為成功轉復。②心肌損傷標志物：分別抽取患者術前及術后4 h靜脈血3 ml，離心處理后，應用酶聯免疫吸附試驗檢測肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes MB, CK-MB)、心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I, cTnI)及肌紅蛋白(myoglobin, MYO)抗原水平，CK-MB界值：0～4.3 ng/ml，cTnI界值：0～0.4 ng/ml；MYO抗原界值：0～107 ng/ml。③臨床指標：記錄兩組治療后復律時間(治療或用藥后轉為竇性心率的時間)，使用Bazetts公式計算基線QT間期(QTc)、最大QTc、QTc達峰時間(即從治療后或用藥開始至最大QTc值的時間)。④復發率：記錄兩組成功轉復術后1周內的復發率，即術后出現明顯不適主訴強烈提示房顫、12導聯心電圖或24 h動態心電圖證實的房顫，且持續時間超過30 s。⑤不良反應：觀察兩組治療期間頻發室性早搏、竇性心動過緩、房室傳導阻滯等不良反應發生情況。

2 結果

2.1成功轉復率及復發率比較 觀察組成功轉復35例，成功轉復率為72.92%；術后1周內復發3例，復發率為8.57%。對照組成功轉復24例，成功轉復率為51.06%；術后1周內復發5例，復發率為20.83%。觀察組成功轉復率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組復發率略低于對照組，但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2心肌損傷標志物比較 術前，兩組CK-MB、cTnI、MYO抗原水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后4 h，兩組CK-MB、cTnI、MYO抗原水平均高于術前，但觀察組上述指標低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 不同方法治療老年房顫兩組的心肌損傷標志物水平比較

2.3臨床指標比較 兩組基線QTc、最大QTc比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組復律時間、QTc達峰時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 不同方法治療老年房顫兩組的臨床指標比較

2.4不良反應發生情況 兩組不良反應總發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。經對癥治療后兩組不良反應均得到改善。見表4。

表4 不同方法治療老年房顫兩組的不良反應發生率比較[例(%)]

3 討論

射頻消融術治療房顫的主要原理是將電極導管經下肢股靜脈送入左心房內，在左心房與肺靜脈相連的部位應用高頻電磁波(射頻能量)進行消融，通過射頻能量被動的加熱周圍組織，升高組織溫度，逐漸形成環形瘢痕，限制誘發房顫的異常激動，并阻止其向外傳導，繼而達到治療房顫的目的[6,10-11]。但在射頻消融術治療房顫過程中，會對心肌細胞造成不同程度的損傷，可能與目前臨床中采用的射頻能量多為300～1000 kHz的高頻率正弦交流電有關，高頻率的射頻電流會導致心肌細胞組織發生阻抗熱，造成心肌組織出現脫水、干燥、凝固及壞死等不良情況，因此在治療心律失常的同時，也會給心肌造成不同程度的損傷[12-13]。cTnI是一種多肽物質，僅存在于心肌細胞內，是臨床診斷心肌損傷的重要標志物。正常情況下，人體血清cTnI水平較低，當心肌細胞受損后，cTnI會快速進入血液，3～5 h開始逐漸升高，在24 h內達到高峰；CK-MB及MYO抗原也是評價心肌損傷的常見標志物，不僅存在于心肌細胞中，還存在于骨骼肌細胞中，當心肌細胞受損后，血清CK-MB及MYO抗原水平也會逐漸增加，但其評價心肌損傷的特異度低于cTnI[14-15]。因此，cTnI、CK-MB、MYO抗原水平可有效反映心肌的損傷程度。

伊布利特可延長動作電位時限，對心房肌的作用較為顯著，因此常用于房顫及其他心律失常的轉復治療[16]。其電生理機制主要為以下兩點：①伊布利特與其他Ⅲ類抗心律失常藥物相同，是通過抑制鉀離子通道，特異性的抑制整流鉀電流，但不同點是，伊布利特還具有促進平臺期鈉離子及鈣離子內流作用，起到延長心肌細胞動作電位平臺期的作用；造成心肌細胞動作電位時程的延長及QTc的延長，繼而發揮抗心律失常作用[17-18]。②伊布利特抑制心房肌的作用較竇房肌、房室結及心室肌效果更為明顯，因此抑制房性心律失常的作用比室性心律失常更為有效[19]。本研究結果顯示，觀察組成功轉復率高于對照組，術后4 h心肌損傷標志物水平低于對照組，轉復時間及QTc達峰時間低于對照組；且兩組不良反應總發生率比較差異無統計學意義。說明與單純行射頻消融術治療相比，在射頻消融術中應用伊布利特治療效果更佳。單純行射頻消融術治療雖能夠抑制房顫，但無法即刻完成轉復為竇性心律，導致轉復時間延長及成功轉復率降低，而術中應用伊布利特可延長心肌動作電位時限，增加對心房肌的抑制，二者相互作用，增加抑制房顫作用，提高成功轉復率，且利于增強抑制效果，降低術后復發率。此外，伊布利特的應用，可在一定程度上縮短術中加強消融時間，減少消融過程中對心肌細胞的損傷[20]，且不良反應較小。

本研究仍具有一定局限性，如研究樣本量較少、研究過程中存在諸多不可控因素，在一定程度上影響研究數據結果的全面性及可信度。另外，本研究未對伊布利特使用劑量及安全性進行深入分析，針對該藥在射頻消融術治療中不同使用劑量是否會出現其他嚴重不良反應還需增加樣本量進一步研究分析。

綜上所述，射頻消融術中應用伊布利特治療可有效提高老年房顫患者的成功轉復率，縮短轉復時間，降低復發率；還能降低射頻消融術對心肌的損傷，且治療安全性高。