不阻斷入肝血流應(yīng)用于原發(fā)性肝細(xì)胞癌切除術(shù)中的效果及對患者肝功能指標(biāo)的影響

邸 亮 趙曉飛 丁 兢

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院普外中心，北京市 100069

原發(fā)性肝細(xì)胞癌(HCC)是肝癌的主要類型，約占原發(fā)性肝癌的90%，早期手術(shù)切除是HCC的主要治療方式[1]。肝臟為富血器官，在肝切除術(shù)中大量出血或輸血可能增加腫瘤播散及肝衰竭風(fēng)險，因此臨床上常采用肝血流阻斷法來控制術(shù)中出血[2]。半入肝血流阻斷(HHO)能夠選擇性的阻斷患側(cè)入肝血流，同時維持健側(cè)的肝血流，具有較好的靈活性，是多種肝血流阻斷法中較為理想的阻斷方式[3]。HHO雖能起到控制出血的作用，但在復(fù)流后易引發(fā)肝缺血灌再注損傷，對患者殘余的肝功能造成損害，不利于術(shù)后恢復(fù)[4]。近年來隨著精準(zhǔn)肝切除以及止血器械的發(fā)展與優(yōu)化，不阻斷入肝血流或許能夠起到與HHO相同的止血效果，同時避免肝門解剖、再灌注損傷等并發(fā)癥，為此本文進(jìn)行了相關(guān)研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年6月—2020年2月我院手術(shù)切除治療的HCC患者58例，根據(jù)是否阻斷肝血流將其分為A組和B組。A組29例，男24例，女5例，年齡55～68歲，平均年齡(51.34±11.12)歲，腫瘤最大直徑2～8cm，平均直徑(5.71±1.03)cm，乙肝陽性25例，AFP異常22例,腫瘤部位：左葉9例，右葉16例，尾葉4例。B組29例，男23例，女6例，年齡55～68歲，平均年齡(51.26±11.17)歲，腫瘤最大直徑2～8cm，平均直徑(5.65±1.01)cm，乙肝陽性23例，AFP異常23例，左葉8例，右葉18例，尾葉3例。兩組的一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理檢查確診為肝癌者；(2)肝段、肝葉、半肝切除者；(3)術(shù)前檢查完善并簽署同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝內(nèi)或肝外轉(zhuǎn)移者；(2)器官功能嚴(yán)重障礙者；(3)術(shù)前有化療治療史者。

1.2 方法 兩組患者均進(jìn)行手術(shù)切除治療，采取靜脈—吸入復(fù)合麻醉，于右上腹肋緣處做一反L型切口，入腹后探查肝臟，游離肝臟周圍韌帶等組織。使用彩超準(zhǔn)確定位腫瘤部位，明確腫瘤位置、大小、數(shù)目及與周圍血管的位置關(guān)系，確定切除范圍后標(biāo)記切線。A組術(shù)中使用HHO法止血，術(shù)中解剖第一肝門，分離肝蒂前下方的筋膜組織，鈍性分離左右肝門靜脈，使用血管鉗夾閉病變側(cè)肝動脈主要分支，使用阻斷帶收緊同側(cè)門靜脈主要分支。阻斷方式：阻斷10min后松解阻斷帶復(fù)流5min，切除肝實質(zhì)時增加阻斷時間至30min，反復(fù)操作直至手術(shù)完成。B組進(jìn)行精準(zhǔn)肝切除術(shù)，術(shù)中在第一肝門處放置8F導(dǎo)尿管備用，在不阻斷肝血流的情況下進(jìn)行肝切除，使用BiClamp鉗配合高頻電刀離斷肝組織，使用電凝刀、氬氣刀處理切口，若出血較多無法控制時采用與A組相同的肝血流阻斷法進(jìn)行出血控制。術(shù)后放置引流管、抗感染等常規(guī)處理。兩組均觀察至術(shù)后1個月。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組的手術(shù)情況、肝功能指標(biāo)、外科并發(fā)癥分級。手術(shù)情況為手術(shù)時間、手術(shù)出血量、斷肝面積。肝功能指標(biāo)分別于術(shù)前、術(shù)后1周抽取靜脈血使用生化試驗法檢測患者的白蛋白(ALB)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)。外科并發(fā)癥分級分為Ⅰ～Ⅳ級，等級越高說明并發(fā)癥越嚴(yán)重[5]。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況對比 兩組手術(shù)時間、手術(shù)出血量、斷肝面積比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)情況對比

2.2 兩組肝功能指標(biāo)對比 術(shù)前兩組TTR、ALT、TBIL比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后B組的ALB高于A組，ALT、TBIL低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組肝功能指標(biāo)對比

2.3 兩組外科并發(fā)癥情況對比 B組Ⅰ級外科并發(fā)癥發(fā)生率高于A組，Ⅱ級外科并發(fā)癥發(fā)生率低于A組(P<0.05)，見表3。

表3 對比兩組外科并發(fā)癥情況[n(%)]

3 討論

HCC是臨床上常見的肝惡性腫瘤，早期手術(shù)切除是治療的關(guān)鍵[6]。肝臟作為實質(zhì)性器官，其中分布有較多的血管，富含大量血液，在肝切除術(shù)中的出血量較大[7]。HHO是一種靈活性較高的肝血流控制法，能夠選擇性的阻斷患側(cè)的入肝血流，并且保留健側(cè)肝臟的供血，減少肝組織損傷，是肝切除術(shù)中較為理想的血流控制法[8-9]。但HCC患者的肝臟耐受性較差，加上手術(shù)的創(chuàng)傷，導(dǎo)致其肝臟對缺血缺氧的患者較為敏感，在復(fù)流后易引發(fā)肝缺血灌再注損傷，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡[10]。近年來隨著肝臟解剖知識的提高，微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，精準(zhǔn)肝切除理念逐漸深入，同時也為不阻斷入肝血流提供了條件基礎(chǔ)[8]，不阻斷入肝血流的精準(zhǔn)肝切除術(shù)或許能在減少手術(shù)出血的同時最大限度地保護(hù)患者的肝功能。

不阻斷入肝血流通過對肝臟的表面解剖學(xué)標(biāo)志進(jìn)行切除，在有效切除病灶的前提下，最大限度地保證殘余肝臟的結(jié)構(gòu)及功能完整，同時在電刀、水刀、超聲凝固等設(shè)備的輔助下提高止血的效果，不阻斷入肝血流能夠避免血流阻斷后復(fù)流導(dǎo)致的肝缺血灌再注損傷，從而保護(hù)患者的肝功能[9]。

肝切除術(shù)中大量出血是影響手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)的主要原因，因此有效控制術(shù)中出血具有重要意義。本文中，兩組手術(shù)時間、手術(shù)出血量、斷肝面積比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明不阻斷入肝血流與HHO在HCC切除術(shù)中的止血效果、手術(shù)時間、斷肝面積等方面無明顯差異。分析原因：不阻斷入肝血流的精準(zhǔn)肝切除術(shù)通過對肝段或亞肝段解剖單位進(jìn)行不規(guī)則的切除，在有效切除病灶的同時保障殘肝量達(dá)到最大標(biāo)準(zhǔn)，并且在電凝刀、氬氣刀等止血設(shè)備的輔助下，從而起到與HHO相同的止血效果[11]。不阻斷入肝血流術(shù)中需對肝臟進(jìn)行精細(xì)的切除來防止大量出血，HHO術(shù)中需對第一肝門進(jìn)行解剖，兩種方法均增加了手術(shù)難度及時間，因此兩種方法在手術(shù)時間上無明顯差異。

ALB是肝臟疾病中較為敏感的指標(biāo)，ALT在肝細(xì)胞中的含量較高，當(dāng)肝臟發(fā)生損傷時ALT的活性增高。TBIL是反應(yīng)膽紅素水平的指標(biāo)，肝臟是膽紅素代謝的重要途徑，當(dāng)肝功能受損時TBIL的含量增加。本文中，術(shù)后B組的ALB高于A組，ALT、TBIL低于A組(P<0.05)，說明不阻斷入肝血流與HHO相比能夠減少對患者肝功能的損傷。分析原因：不阻斷入肝血流的精準(zhǔn)肝切除術(shù)能夠避免阻斷肝臟血流而引發(fā)的缺血再灌注損傷，保護(hù)殘留的肝功能，同時不規(guī)則的肝切除能夠避免對肝門的解剖，從而起到減少對肝功能的損傷[12]。

本文中，B組Ⅰ級外科并發(fā)癥發(fā)生率高于A組，Ⅱ級外科并發(fā)癥發(fā)生率低于A組(P<0.05)。說明不阻斷入肝血流能夠降低HCC切除術(shù)后的外科并發(fā)癥分級。可能原因：不阻斷入肝血流的精準(zhǔn)肝切除術(shù)通過超聲、CT、MRI等影像檢查來精確地判斷病灶部位與周圍血管等組織的毗鄰聯(lián)系，提高手術(shù)的精度以及手術(shù)方案的合理性，從而降低術(shù)后并發(fā)癥等級[13-14]。

綜上所述，不阻斷入肝血流與HHO對HCC切除術(shù)中的止血效果相當(dāng)，但不阻斷入肝血流對患者的肝功能損傷小，能夠降低術(shù)后外科并發(fā)癥分級，值得應(yīng)用。