曲安奈德益康唑乳膏聯合美菌輕耳道噴劑治療復發性外耳道真菌病的療效觀察

楊杭，金芬芬，江重漢

（江山市人民醫院耳鼻咽喉科，浙江 衢州 324100）

外耳道是聲音傳導的重要結構之一，若機體抵抗力降低，則可被某些微生物感染致病，真菌屬于其中一類。不同種類真菌所致的耳真菌病在世界范圍內廣泛發生，發病率較高且較為常見，尤其是熱帶和亞熱帶地區[1]。外耳道真菌病（otitis externa mycotica，OEM）發病原因與外耳道衛生條件、局部抗生素長期不規范使用及免疫力下降有關。臨床癥狀多表現為耳癢、耳溢液，影響患者工作與生活。若真菌深入血液，可致深部真菌病，預后不良[2]。目前耳真菌病主要治療方式為多種抗真菌藥膏或滴劑外用治療，基本不用全身抗真菌藥物[3]。

曲安奈德益康唑乳膏是激素聯合抗真菌藥的外用藥，在治療外耳道真菌病方面療效確切。但目前臨床復發率高，遷延不愈，影響患者生活質量，因此，如何降低耳真菌病復發率，是臨床研究的重點。美菌輕耳道噴劑是新型外耳道小創面敷料，通過噴灑外耳道，形成保護層，收斂局部組織，起物理防護作用，近年來在臨床有一定應用。基于此，本研究旨在探究曲安奈德益康唑乳膏聯合美菌輕耳道噴劑治療復發性外耳道真菌病的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2016 年1 月至2017 年12 月因外耳道真菌病發作≥2 次的門診患者118 例（129 耳）作為研究對象，隨機分為觀察組（59 例，65 耳）與對照組（59 例，64耳）。觀察組男35例，女24例；年齡19～68歲，平均（42.4±12.6）歲。對照組男 38 例，女 21 例；年齡 18～69 歲，平均（41.9±12.4）歲。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經本院倫理委員會審核批準。患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 癥狀判定標準 耳真菌病主要癥狀為外耳道瘙癢，耳悶塞感或聽力下降。外耳道內常有伴粉末或灰褐色霉苔，或黑色干痂樣膜狀物。清理外耳道時外耳道充血、糜爛、少許滲血。本研究中所有病例均經外耳道霉苔皮屑、痂皮或分泌物涂片鏡檢，發現真菌菌絲或芽孢芽狀物，病原微生物檢測證實為真菌感染，其中曲霉菌占比52.54%，念珠菌占比24.57%；其他真菌感染占比14.40%，混合真菌感染占比8.47%。

1.3 納入及排除標準 納入標準：患者依從性良好，能按時復診；符合外耳道真菌病臨床表現、查體及分泌物檢測證實為真菌感染。排除標準：依從性差或近期使用過抗真菌藥的耳真菌病；藥物過敏者；妊娠或哺乳期女性；其他外耳道疾病，如急性外耳道炎、中耳炎、中耳膽脂瘤等。

1.4 方法 徹底清除外耳道痂皮及分泌物，采用3%過氧化氫沖洗，然后使用卷棉子擦干外耳道。觀察組先使用美菌輕耳道噴劑（江蘇威克斯醫療科技有限公司）噴至外耳道，每天2 次，每次1 噴，2～3 min 后用卷棉子擦干，然后蘸取曲安奈德益康唑乳膏（西安楊森制藥有限公司）均勻涂于外耳道皮膚充血處。連續治療7～14 d，直至外耳道癥狀消失。對照組僅使用曲安奈德益康唑乳膏涂布。治療期間囑患者避免挖耳及進水。

1.5 隨訪 第一次治療在門診進行，隨后在醫生指導下回家自行用藥，治療1、2周門診復查。如治愈則治療結束后2個月內每2周隨訪1次，2個月后每3個月隨訪1次，直至1年。如未愈，則門診再次清理外耳道，治療方案相同，直至癥狀改善。

1.6 觀察指標 ①療效評定標準。目前臨床療效無統一標準，本研究參照彭勇新[4]療效評判標準：瘙癢程度分級，無瘙癢；輕微瘙癢，患者偶爾瘙癢，不影響生活；中度瘙癢，瘙癢明顯，患者常需挖耳搔刮才能止癢，但不影響睡眠；重度瘙癢，患者瘙癢難忍，影響睡眠，甚至導致外耳道搔刮出血。治愈：瘙癢消失，外耳道清潔干燥，無充血結痂，外耳道內分泌物鏡檢提示無真菌感染；顯效：瘙癢明顯好轉，但偶爾有輕微瘙癢，外耳道少許潮濕，無紅腫潰爛及結痂，外耳道分泌物鏡檢提示無真菌感染；有效：瘙癢較前稍減輕，外耳道皮膚充血腫脹較前減輕，外耳道分泌物鏡檢提示無真菌感染；無效：瘙癢無明顯好轉，外耳道皮膚充血腫無改善甚至加重，外耳道分泌物鏡檢仍提示真菌感染。總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數×100%。②復發率：比較兩組1、3、6、12 個月的復發情況，統計總復發率。③不良反應：包括頭暈、耳痛、耳悶、外耳道紅腫、焦慮。

1.7 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析，計數資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較 治療7 d，觀察組治療總有效率為98.46%，明顯高于對照組的89.06%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組療效比較[n（%）]Table 1 Comparison of efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 兩組復發率比較 觀察組1個月內無復發，1年內復發總計11耳，總復發率為16.92%；對照組1個月內有1例復發，1 年內復發總計30 耳，總復發率為46.88%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組復發率比較[n（%）]Table 2 Comparison of recurrence rates between the two groups[n(%)]

2.3 兩組不良反應比較 兩組治療期間均有不良反應發生，觀察組頭暈1例，耳痛2例，耳悶2例，外耳道紅腫2例，焦慮0例，不良反應發生率為10.77%（7/65）；對照組頭暈5例，耳痛7例，耳悶9例，外耳道紅腫12例，焦慮7例，不良反應發生率為62.50%（40/64）。觀察組不良反應發生率明顯低于對照組（P＜0.05）。

3 討論

近年來，外耳道真菌病發病率呈逐年增長趨勢，可能與不潔挖耳、公共環境中共用挖耳器具、環境潮濕、抗生素及激素長期不規范使用等有關[5]。具體原因如下：①正常人外耳道環境略偏酸性，長期外耳道潮濕影響外耳道酸堿平衡，從而促進真菌繁殖；②公共環境中共用挖耳器具等引起外耳道真菌病交叉傳播，而不潔挖耳可導致真菌侵犯外耳道皮膚下角質層；③機體免疫力減弱，普通外耳道炎由于長期不規范濫用抗生素滴耳液，引起菌群失調，導致繼發真菌感染[6]。臨床上外耳道真菌病主要為曲霉菌屬感染、念珠菌、假絲酵母菌等，而青霉菌屬、絲孢菌、枝孢菌屬較少[7]。

耳真菌病的臨床療效不佳，且患者依從性不佳，導致常遷延不愈，復發率高，且臨床首診漏診、誤診率較高，Muglis‐tom等[8]研究顯示，臨床首次就診誤診率高達90%。發病初期無明顯瘙癢癥狀，而查體時外耳道內有粉末、灰褐色霉苔或黑色干痂樣膜狀物。外耳道皮膚充血，糜爛，易與急性外耳道炎、中耳炎混淆，導致用藥療效欠佳，影響患者生活質量。而早期如能明確診斷，可明顯提高療效及預后。患者如符合耳真菌病癥狀或體征，應及時行真菌鏡檢。

曲安奈德益康唑乳膏主要成分是硝酸益康唑與曲安奈德。益康唑是一種廣譜的抗真菌藥，對某些革蘭氏陽性菌也有殺滅作用；曲安奈德為糖皮質激素，具有抗炎、止癢及抗過敏作用[9]。本研究中兩組均使用曲安奈德益康唑軟膏，療效確切，不良反應少，對于真菌感染有明顯療效。

但由于部分患者外耳道狹小，常產生暗褐色霉菌苔等分泌物，若清理不及時加之患者涂抹藥膏不均勻，接近鼓膜處可能難以全面覆蓋，單一用藥治療復發率較高[10]。因此，目前臨床上常使用兩種或以上的藥物聯合治療，如氟康唑滴耳液聯合5%碳酸氫鈉溶液[11]、微波聯合曲安奈德益康唑乳膏[12]、碘伏聯合伊曲康唑[6]及霉菌素泡騰片與濕潤燙傷膏水浴后混合物治療真菌性外耳道炎的報道[13]。過氧化脲是一種高效、安全、方便的固體消毒劑，可溶于水。比過氧化氫、過氧乙酸殺菌力更強、殺菌譜更廣，且能抑制真菌生長。以過氧化脲為主要成分的美菌輕耳道噴劑輔料，其成分還包含甘油、吐溫20[水包油（O/W）型乳化劑]、WS-23（N，2，3-三甲基-2-異丙基丁酰胺）。噴灑在耳道創面處，形成保護層，起物理屏障作用，抵御真菌侵襲，所含成分不被人體吸收，無藥理學作用，適用于外耳道淺表性創面的護理，也可用于乳突根治術后等其他耳科手術的患者。本研究結果顯示，觀察組治療總有效率為98.46%，明顯高于對照組的89.06%（P＜0.05）；觀察組總復發率為16.92%，明顯低于對照組的46.88%，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組不良反應發生率為10.77%，明顯低于對照組的62.50%，差異有統計學意義（P＜0.05）。因此，對于真菌性外耳道病，采用美菌輕噴灑外耳道，能改善外耳道局部微環境，結合薄涂曲安奈德益康唑乳膏，在提高療效及降低復發率方面具有一定優勢，同時，操作比較方便，可提高患者生活質量。但該噴劑還處于非醫保狀態，價格稍貴，限制其在臨床的推廣使用。

患者就診時徹底清理外耳道尤為重要，提倡在耳內鏡下操作[14]，首次就診時即留取患者外耳道分泌物送培養，及時明確診斷。有研究表明，真菌對兩性霉素B和伏立康唑耐藥率較高，因此，及早對外耳道分泌物培養鑒定，不僅能盡早診斷，也有助于患者的治療[7]。另外，保持外耳道干燥，對患者耐心科普，從而提高患者依從性是治療的關鍵。

綜上所述，曲安奈德益康唑乳膏聯合美菌輕耳道噴劑治療復發性外耳道真菌病，1周療效優于單獨使用曲安奈德益康唑乳膏，術后各時段復發率低于對照組，不良反應也較少。提示在使用局部抗真菌藥膏的同時加用美菌輕，對于治療外耳道真菌病、降低復發率有一定的作用，復發性或難治性外耳道真菌患者可嘗試使用。