同期三鏡聯合手術與分期兩鏡手術治療膽囊結石合并膽總管結石的療效對比

王利芬

云南省曲靖市羅平縣人民醫院,云南 曲靖 655800

膽囊結石是臨床常見疾病，有大部分患者在病發膽囊結石的同時，合并膽總管結石疾病，主要因膽囊結石患者經誤治或失治而導致，而膽總管結石具有較高的發病率，且發病急、有明顯疼痛、易復發的特點，臨床通過切開取石治療，可有效解除患者梗阻，但其創傷較大，臨床治療效果不佳。近年來微創技術逐漸成為臨床患者治療的首選措施。內鏡下逆行胰膽管造影聯合十二指腸鏡乳頭切開取石術、擇期行腹腔鏡下膽囊切除術是目前臨床主要的微創治療術式，可有效清除患者體內結石，且創傷小、恢復快，但患者術后易并發胰腺炎、乳頭括約肌功能失調、電解質紊亂等多種并發癥[1]。為減少患者手術創傷與術后并發癥，本文以64例患者為觀察對象，分析采用包含腹腔鏡下輸尿管導管順行引導乳頭切開、鼻膽管引流和一期縫合膽總管的同期三鏡治療，取得了較好的臨床療效，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2019年4月-2020年3月收治的膽囊結石合并膽總管結石患者64例，依據雙盲法隨機分為兩組，各32例。對照組男18例，女14例；年齡36-78(49.65±3.26)歲。觀察組男17例，女15例；年齡34-77(50.64±3.46)歲。兩組一般資料比較P>0.05，無差異意義。

1.2方法 對照組為分期兩鏡手術治療，將十二指腸鏡由喉部順入食管再到胃，直至十二指腸，于十二腸乳頭處插入三腔造影管，以碘海醇造影，了解患者膽總管結石的大小、位置與性狀等信息。然后引入導絲，沿導絲以三腔切開到做乳頭切開，以取石網籃取結石，完成后檢查是否殘余結石，若無經十二指腸鏡安放鼻膽管至膽總管內，成功后退出十二指腸鏡，固定鼻管，于二期行膽囊切除術。

觀察組為同期三鏡聯合治療，解剖患者膽囊三角，將膽囊管游離，于膽囊膽總管匯合處，經膽囊管匯合部切開(1.0 cm左右)，在腹腔鏡下以膽道鏡觀察患者結石的位置、大小、性質等情況，取石網經膽道鏡放置于結石下方，將結石取出，若結石較大，可行腹腔鏡聯合膽道鏡下沖擊波碎石術后再取出。若術中發現患者乳頭部狹窄(或梗阻)，需行十二指腸乳頭部切開，經膽道鏡放置斑馬導絲至腸腔，以4F輸尿管沿斑馬導絲置人腸腔，4-0縫線將鼻膽管固定在4F輸尿管的腹腔端，隨后術者下臺，以十二指腸鏡經口腔插入胃再至十二指腸乳頭，可見紅白相間條紋的輸尿管導管，調節位置，直至乳頭成直線位，此時聯合腹腔鏡在腹腔緩慢拔出輸尿管導管，直至突出乳頭2.0cm處。針式刀沿輸尿管導管的正前方切開十二指腸乳頭。隨后調整固定輸尿管導管腸腔于十二指腸取石網上，退出十二指腸鏡，順行將鼻膽管從腹腔-膽總管拖入腸道，留置鼻膽管尾端在膽總管內，4-0吸收線行膽總管一期縫合。最后切除膽囊。

1.3觀察指標 記錄臨床相關指標，包含手術時間、術中出血量、術后第3d膽汁引流量、住院時間、并發癥等情況。

1.4統計學方法 以SPSS20.1分析組間數據，計量資料以t檢驗，計數資料以X2檢驗，P<0.05有差異意義。

2 結 果

2.1兩組臨床各項相關指標比較 觀察組住院時間均短于對照組，手術時間長于對照組，且觀察組術中出血量與術后3d膽汁引流量高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 臨床各項相關指標比較

2.2兩組并發癥比較 觀察組術后有1例患者并發急性胰腺炎，1例并發梗阻性黃疸，且轉氨酶升高，總發生率為6.25%(2/32)，給予對癥處理好轉出院，均為術后膽汁漏、腸穿孔、膽管穿孔、大出血與重癥胰腺炎等并發癥發生，無死亡病例。對照組術后有1例患者并發十二指腸鏡取石失敗，3例患者并分輕癥急性胰腺炎，1例患者并發電解質紊亂，1例患者發熱，1例患者黃疸，總發生率為21.88%(7/32)經治療后均好轉出院。患者結石清除徹底，無中轉開腹、腸穿孔、膽管穿孔、大出血與重癥胰腺炎等并發癥發生，無死亡病例。組間數據比較無差異意義(X2=2.068，P=0.150>0.05)。

3 討 論

膽囊結石合并膽總管結石是臨床常見病癥，亦是肝膽外科十分常見的急腹癥。臨床主要以手術取石治療為主，而隨著微創技術的發展，分期兩鏡手術治療逐漸取代傳統的開腹手術，已優先取出膽總管結石，則日行膽囊切除手術，但二次手術增加了患者的住院時間，且促使患者醫院感染率增加，臨床亦有相關數據表明，患者經分期兩鏡手術治療術后并發癥較多[2]。而相較于分期兩鏡手術治療，同期三鏡手術治療可一次性解決膽總管結石、膽囊結石，并于術中安防鼻膽管引流，有效避免長期攜帶傳統T管來引流膽汁，顯著改善患者生活質量；同時鼻膽管可有效起到支撐膽總管的作用，更充分的引流膽汁，減輕膽管壓力，避免術后膽管壁水腫，造成梗阻性黃疸發生。

本文實驗結果中，相交于對照組而言，觀察組手術時間較長，術中出血量較多，住院時間較少，術后第3d膽汁引流量較多(P<0.05)，可見同期三鏡手術治療雖手術時間較長、術中出血量較多，但可有效縮短患者住院時間，促使患者及早康復，還可有效避免患者因膽汁引流不足，而引發術后膽管壁水腫，造成梗阻性黃疸，具有較高的安全性。

綜上所述，同期三鏡手術治療，對患者病情改善有顯著作用，但仍需綜合考慮患者病情、體格檢查結果，進行合理選擇，從而最大化的改善患者就醫感受，促進醫院長久發展。