立體定向手術在高原腦出血治療中的應用*

張寶平 馬麗娟 宋國元**

1.青海仁濟醫(yī)院神經外科，青海 西寧 810021；2.秦皇島市第一醫(yī)院，河北 秦皇島 366000

腦出血是神經外科的常見急癥、重癥，有較高的病死率和致殘率[1]。高原地區(qū)腦出血的發(fā)病率明顯高于平原地區(qū)，而診斷治療水平相對落后[2]。我院地處海拔2300米的高原地區(qū)，自2019年1月至2020年1月采用立體定向手術技術治療腦出血43例，取得了較好的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1一般資料 本組患者43例，其中男性26例，女性17例；中位年齡67歲(46～77歲)；漢族34人，藏族6人，回族3人。患者長期居住地平均海拔2508米(2236米～2907米)。既往確診高血壓病史36人(83.7%)。根據《指南》均符合腦出血診斷標準。發(fā)病至手術中位時間6h(2h～5d)。高血紅蛋白血癥18人。既往有腦卒中病史2人。

1.2臨床表現 患者均有不同程度的神經功能障礙，其中意識障礙27例(嗜睡14例，昏迷13例)，語言障礙28例，面癱21例，瞳孔變化20例，其他顱神經麻痹5例，肢體運動障礙38例。入院美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale, NIHSS)評分中位數17分(2～36分)，改良Rankin量表(Modified Rankin Scale, mRS)評分4分(0～6分)。出血灶位于殼核17例，丘腦7例，腦葉15例，小腦4例。其中11例出血破入腦室。平均血腫容積<20ml的8例，21～40ml的23例，41～80ml的8例，>80ml的4例，平均42.1ml(11～107ml)。

1.3手術方法 在局麻下安裝Leksell-G型定位框架行CT定位掃描，利用計算機軟件規(guī)劃手術，進行三維重建并計算出血灶體積。確定穿刺靶點，設計入顱點和穿刺路徑盡量避開重要組織結構，得出立體定向各項參數并安裝框架配件。以細鉆顱骨鉆孔，穿刺針到達靶點后置入引流管并抽出計算血腫量約50%，縫合固定拆除框架。如存在腦室出血，術中同時規(guī)劃腦室穿刺路徑并放置引流管。

1.4術后管理術后進行CT掃描，確認引流管位置及術中出血灶變化。根據引流情況，每6～12h于引流管內注入尿激酶3萬～5萬單位，夾閉引流管2h，之后開放持續(xù)引流。復查頭顱CT引流充分后拔除引流管。患者病情平穩(wěn)后出院，每月進行電話隨訪。術后常規(guī)給予吸氧、腦保護藥物，預防肺部感染和深靜脈血栓形成，根據患者情況給予營養(yǎng)支持。根據顱內高壓臨床表現，適當給予脫水降顱壓治療。密切監(jiān)護患者血壓波動情況。早期予以康復、針灸等輔助治療。

2 結 果

2.1一般情況 本組患者平均住院時間17.5天(7～35天)，因肺部并發(fā)癥死亡2例，其他無手術相關并發(fā)癥。

2.2病灶情況 血腫引流中位時間3天(2～8天)。除腦室出血外，平均引流量47.1ml(9～77ml)，血腫體積較術前減少89.7%(65%～99%)。其中5例引流量大于術前測量體積，考慮為再出血，予調整引流管后完全引流。

2.3功能評分 術后7d的NHISS評分中位數7分(1～36分)，平均較術前下降8.5分。mRS評分2分(0～6分)，平均下降1.3分。術后一個月隨訪顯示，NHISS評分5分(0～36)，較術前平均下降9.2分。mRS評分2分(0～6)，平均下降1.9分。

2.4圖1為一例典型病例，52歲男性，既往有高血壓病史，左側殼核出血4h入院，右側肢體肌力1級。行立體定向穿刺引流術，計算血腫體積29ml，術中抽出16ml，予置管持續(xù)引流尿激酶注入，2d后拔除引流管。術后23d恢復良好，右側肢體肌力5級。

圖1 一例患者手術前后CT表現

3 討 論

腦出血手術治療的目標是盡快清除血腫，解除腦組織的機械壓迫，并減輕繼發(fā)性腦損傷[3]。在高原地區(qū)，經濟、交通和醫(yī)療條件相對落后，很多腦出血患者不能得到及時有效的治療。采用傳統的開顱手術方法雖能快速清除血腫、緩解顱內高壓，但對醫(yī)療機構和手術團隊的要求較高。近年來，微創(chuàng)手術在腦出血的治療中得到了越來越廣泛的應用[4,5]。

我院在西寧市率先全面開展了立體定向腦出血穿刺引流術，本組43例患者術后腦內血腫均得到了較為充分的引流，神經功能和生活自理能力有不同程度的恢復，取得了較好的療效。在高原地區(qū)開展基于立體定向引導的微創(chuàng)手術具有以下優(yōu)點：①三維可視化的手術規(guī)劃，能優(yōu)化引流通道路徑，在深部和幕下腦出血的治療中優(yōu)勢更加明顯；②微創(chuàng)手術對患者心肺功能等全身狀態(tài)的影響較小，無法耐受開顱手術或高齡患者也適用；③手術操作程序化、設備模塊化，可通過互聯網遠程指導手術規(guī)劃，醫(yī)療團隊的培訓周期較短，有利于在手術基礎較薄弱地區(qū)推廣。