老年股骨粗隆間骨折圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估策略

王志明，陳德元，劉永恒，吳俊哲

中山市中醫(yī)院骨一科，廣東中山 528400

股骨粗隆間骨折是骨科多發(fā)性疾病之一，以老年人為好發(fā)群體。股骨粗隆間骨折的發(fā)生，多因骨質(zhì)疏松、低能量損傷導(dǎo)致，屬于脆性骨折，被稱為“人生最后一次骨折”，由此可見其帶來(lái)的致殘率及病死率之高，其病死率高達(dá)36.2%～50.0%[1]。隨著我國(guó)老齡化的到來(lái)，骨質(zhì)疏松病例數(shù)明顯增加，導(dǎo)致股骨粗隆間骨折的發(fā)生率也明顯提升，對(duì)老年人生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，加重了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。手術(shù)為現(xiàn)階段股骨粗隆間骨折的重要治療手段，通過(guò)手術(shù)治療，可以縮短患者臥床時(shí)間，讓患者盡早下床活動(dòng)，可降低并發(fā)癥，減少病死率。臨床發(fā)現(xiàn)，多數(shù)老年患者合并內(nèi)科疾病，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性，因此，加強(qiáng)圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、控制對(duì)保證手術(shù)的順利實(shí)施極為關(guān)鍵。若術(shù)前能依據(jù)相關(guān)的臨床指標(biāo)對(duì)其病情進(jìn)行客觀的評(píng)價(jià)，并進(jìn)而預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥及死亡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，將對(duì)臨床診療提供切實(shí)可靠的依據(jù)。POSSUM是根據(jù)患者的癥狀、體征、生理參數(shù)和手術(shù)嚴(yán)重程度提出的對(duì)患者手術(shù)預(yù)后評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)化方案，能夠量化患者的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，預(yù)測(cè)生存率或預(yù)后[2]。2018年7月—2019年6月以該院收治的老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者（共90例）為對(duì)象，探討實(shí)施圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、控制措施的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院符合股骨粗隆間骨折的老年患者為例，隨機(jī)分成對(duì)照組和研究組，各90例，年齡均在60～90歲之間，平均年齡（78.39±2.31）歲。該次研究經(jīng)該院倫理委員批準(zhǔn)，患者及家屬具有研究知情權(quán)。排除嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者、精神障礙者、無(wú)法用語(yǔ)言進(jìn)行交流者等。兩組基本資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基本資料比較[n(%)]

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組未采用POSSUM評(píng)分及多學(xué)科協(xié)作，而是采用普通的科間會(huì)診模式，包括：收入骨科病房后，予常規(guī)術(shù)前檢查，若伴有內(nèi)科疾病，需申請(qǐng)科室會(huì)診協(xié)助治療。待會(huì)診完成后，醫(yī)師遵醫(yī)囑處理，定時(shí)安排復(fù)查，二次申請(qǐng)協(xié)助會(huì)診評(píng)估，病情明確后，安排手術(shù)治療。倘若伴有較重的內(nèi)科疾病，需轉(zhuǎn)至內(nèi)科治療，待病情好轉(zhuǎn)后，再轉(zhuǎn)進(jìn)骨科行手術(shù)治療。若患者不具備較好的基礎(chǔ)情況，存在較多的禁忌證，可選非手術(shù)治療。

1.2.2 研究組 研究組應(yīng)用POSSUM評(píng)分及多學(xué)科協(xié)作進(jìn)行圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管控。具體為：①術(shù)前準(zhǔn)備，患者入院后，予以常規(guī)檢查（胸片、心臟彩超、雙下肢動(dòng)靜脈彩超等），并予皮下注射低分子肝素鈉（國(guó)藥準(zhǔn)字H20184042）5 000 U，1次/d，術(shù)前1 d停止。同時(shí)，鼓勵(lì)患者行患肢外肢體鍛煉，糾正水、電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象。并開展多學(xué)科協(xié)助會(huì)診，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。另外，對(duì)于高?；颊?，在臨床檢查基礎(chǔ)上，根據(jù)患者既往內(nèi)科疾病，邀請(qǐng)心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、麻醉科等科室副主任醫(yī)師以上骨干成員組成多學(xué)科協(xié)作小組，在入院24 h內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前內(nèi)科疾病會(huì)診，以縮短術(shù)前等待時(shí)間，創(chuàng)造條件盡早手術(shù)。②手術(shù)方法，研究組患者均接受全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)生命體征變化，并予以PFNA術(shù)式治療。術(shù)口關(guān)閉前，于切口處放置負(fù)壓引流管。③術(shù)后處理：于術(shù)后12 h，予以低分子肝素鈉抗凝，放置引流管1～3 d，直至引流量＜50 mL/d，方可拔出引流管；霧化吸入，預(yù)防肺部并發(fā)癥，連用3 d頭孢Ⅰ代抗生素[頭孢氨芐（國(guó)藥準(zhǔn)字H13020526，口服，0.25 g/次）]，以防感染。術(shù)后2 d，鼓勵(lì)患者在床上行長(zhǎng)收縮和踝泵練習(xí)，并在攙扶下行坐起練習(xí)。術(shù)后7 d，鼓勵(lì)患者在助步器輔助下，下床行患肢部分負(fù)重練習(xí)。

1.2.3 POSSUM評(píng)分 患者入院后，對(duì)患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，連續(xù)評(píng)估3次，取平均值。患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的工具為POSSUM評(píng)分系統(tǒng)[3]，見表2。POSSUM評(píng)分＜24分為低危，24～48分為中危，評(píng)分＞48分為高危。低危和中危的患者在控制好血壓、血糖等情況下，爭(zhēng)取48 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，但需要注意的是，手術(shù)前需要對(duì)患者的血氧飽和度、血紅蛋白、心臟彩超射血分?jǐn)?shù)等進(jìn)行評(píng)估，滿足條件后方可進(jìn)行手術(shù)?；颊叩穆樽矸绞揭匝猜?lián)合為首選，若患者長(zhǎng)期服用抗凝藥物，則需停藥1周后，再進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉。以患者身體素質(zhì)、骨折類型選取患者手術(shù)方法。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組術(shù)前等待時(shí)間，住院期間并發(fā)癥（心臟事件、肺部事件、腦血管意外、下肢深靜脈栓塞）以及死亡等發(fā)生情況。

表2 POSSUM評(píng)分

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

研究組利用POSSUM評(píng)分進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，低危58例、中危74例、高危71例，低危、中?；颊哂?32例在48 h內(nèi)手術(shù)，71例高危患者經(jīng)多學(xué)科協(xié)作診療后明顯縮短術(shù)前等待時(shí)間。對(duì)照組術(shù)前等待時(shí)間是（7.30±1.12）d，研究組術(shù)前等待時(shí)間是（3.30±1.01）d。研究組術(shù)前等待時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=25.162，P＜0.001）。研究組住院期間并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組低（21.11%vs 52.22%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.756，P＜0.001）。但兩組住院期間死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.00%vs 1.11%）,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=0.000，P=1.000），兩組患者觀察指標(biāo)比較見表3。

3 討論

隨著老齡社會(huì)的到來(lái)，骨質(zhì)疏松成為日益普遍的公共衛(wèi)生疾病，老年股骨粗隆間骨折等髖部骨折是骨質(zhì)疏松性骨折中最嚴(yán)重的骨折，常需手術(shù)治療，成為公共衛(wèi)生領(lǐng)域和創(chuàng)傷骨科醫(yī)師面臨的重要挑戰(zhàn)，同時(shí)因其患者多是高齡，本身具有多種內(nèi)科疾病，手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)很高，需要多學(xué)科共同參與解決問(wèn)題[4]。目前，老年股骨粗隆間骨折的手術(shù)方法已經(jīng)非常成熟，主流的觀點(diǎn)都是盡量在傷后48 h內(nèi)手術(shù)[5-6]，減輕創(chuàng)傷對(duì)老年人的心理及生理的雙重負(fù)面影響。老年人本身合并較多的內(nèi)科并發(fā)癥，影響了手術(shù)的及時(shí)施行，從而影響了住院期間的并發(fā)癥及病死率。因而如何在圍手術(shù)期對(duì)患者病情進(jìn)行科學(xué)的評(píng)估，從而減少并發(fā)癥及死亡率，也常常是比老年股骨粗隆間骨折治療本身更為棘手的難題[7-8]。

表3 兩組主要指標(biāo)比較[n(%)]

POSSUM評(píng)分中，共包括2個(gè)大項(xiàng)目，分別為生理學(xué)參數(shù)（共12個(gè)）、手術(shù)嚴(yán)重程度評(píng)分（共6個(gè)），該評(píng)分多對(duì)外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，其目的是對(duì)手術(shù)患者并發(fā)癥、死亡率予以預(yù)測(cè)。除了基于ASA生理狀況評(píng)分外，還包含了臨床術(shù)前生理指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果綜合評(píng)估[9-10]。研究表明[11]，老年股骨粗隆間骨折患者急性創(chuàng)傷后導(dǎo)致的急性生理紊亂，與術(shù)后并發(fā)癥及死亡率明顯相關(guān)。POSSUM評(píng)分正是這樣的一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)，臨床研究表明，采用POSSUM評(píng)分，研究組與對(duì)照組間住院期間術(shù)前等待時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明POSSUM評(píng)分能顯著縮短手術(shù)時(shí)間，減少住院期間并發(fā)癥發(fā)生率[12-13]。

對(duì)于老年患者，基礎(chǔ)疾病較多，以心、腦血管疾病為主，開展手術(shù)治療期間，容易誘發(fā)多種并發(fā)癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性高[14]。對(duì)于內(nèi)科基礎(chǔ)病較多、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估較高的患者，為控制手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，引進(jìn)多學(xué)科協(xié)作機(jī)制[15]，根據(jù)患者急性創(chuàng)傷導(dǎo)致的急性生理紊亂，多學(xué)科協(xié)作全面精準(zhǔn)評(píng)估患者的術(shù)前病情，可以有效把控手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并明顯縮短術(shù)前等待時(shí)間。學(xué)者蔡合等[16]以腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（LPD）患者為例，予以POSSUM評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估，得出：POSSUM系統(tǒng)預(yù)測(cè)LPD術(shù)并發(fā)癥率為36.6%，實(shí)際LPD術(shù)后并發(fā)癥率為33.3%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；POSSUM評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)病死率是7.0%，實(shí)際LPD術(shù)病死率為1.5%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這說(shuō)明，應(yīng)用POSSUM對(duì)死亡率的預(yù)測(cè)值較高，對(duì)并發(fā)癥預(yù)測(cè)具有較好的應(yīng)用價(jià)值。該研究中研究組術(shù)前等待時(shí)間明顯短于對(duì)照組 （3.30±1.01）d vs（7.30±1.12）d（t=25.162，P＜0.001）。研究組住院期間并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組低 （21.11%vs 52.22%）（χ2=18.756，P=0.001）。但兩組住院期間病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.00%vs 1.11%）（P＞0.05），充分證明了多學(xué)科協(xié)作、精準(zhǔn)醫(yī)療的臨床應(yīng)用價(jià)值。實(shí)施多學(xué)科協(xié)作，全面精準(zhǔn)評(píng)估，可明顯縮短術(shù)前等待時(shí)間，住院期間總發(fā)生率較低，可保證患者在短時(shí)間內(nèi)接受有效治療，且安全性高，有利于患者早日康復(fù)。

綜上所述，圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管控措施用于老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者護(hù)理中，同時(shí)結(jié)合多學(xué)科協(xié)作模式，患者并發(fā)癥少，能明顯縮短患者術(shù)前等待時(shí)間，有助于患者早期快速康復(fù)，建議廣泛推廣。