軍隊醫(yī)院對口幫扶新疆貧困縣醫(yī)院幫扶工作成效的影響因素分析

劉艷紅，劉 寧，謝犇犇，劉同亭，李 寧，李乃義

根據(jù)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布的《縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力基本標(biāo)準(zhǔn)和推薦標(biāo)準(zhǔn)》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2016〕12號）［1］，新疆維吾爾自治區(qū)南疆三州部分貧困縣醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力發(fā)展仍然不平衡，“大病不出縣”的目標(biāo)還未完全實現(xiàn)，與東部發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力相比仍有較大差距。實施健康扶貧是醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)社會責(zé)任的一種重要方式，是醫(yī)療機構(gòu)參與扶貧的重要職責(zé)［2］。軍隊醫(yī)院對西部貧困縣醫(yī)院開展對口幫扶工作意義重大［3］，不僅是中央軍委賦予的光榮使命，更是實施健康扶貧、決勝脫貧攻堅的重要舉措。對口幫扶工作的成效成為評價健康扶貧成果的重要內(nèi)容，因此，研究其影響因素對于更好地開展對口幫扶工作有著重要的指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象筆者將新疆維吾爾自治區(qū)南疆三州的23家貧困縣人民醫(yī)院以及根據(jù)中央軍委命令對其開展對口幫扶的18家軍隊醫(yī)院作為研究對象。

1.2 研究方法（1）文獻(xiàn)法。首先明確研究的內(nèi)容與方向，然后遴選關(guān)鍵詞，通過關(guān)鍵詞進(jìn)行組合檢索，將檢索結(jié)果根據(jù)相關(guān)度聚類［4］列出文獻(xiàn)列表，然后對文獻(xiàn)進(jìn)行綜合分析和提煉。（2）德爾菲法。為確保專家相關(guān)性和權(quán)威性，所邀請專家為：軍地各級主管和分管對口幫扶工作的領(lǐng)導(dǎo)，支援醫(yī)院主要業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)，受援醫(yī)院主要業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)，近5年參加對口幫扶工作的技術(shù)專家和管理人員。采取3輪咨詢方式，第一輪通過信函告知所邀請專家該研究設(shè)計的具體內(nèi)容與目標(biāo)，請專家進(jìn)行反饋，由研究者進(jìn)行匯總整理后形成第一輪要素表，并詳細(xì)標(biāo)注合并或分解理由；第二輪將第一輪要素表再次發(fā)送給受邀專家，請專家對各影響因素重要程度進(jìn)行排序，研究者收集反饋信息后進(jìn)行權(quán)重賦值處理，形成第二輪要素表，并詳細(xì)標(biāo)注各專家提出的意見；第三輪將第二輪要素表再次發(fā)送給受邀專家，請專家再次對各影響因素重要程度進(jìn)行排序，研究者收集反饋信息后進(jìn)行權(quán)重賦值處理，形成最終要素表，結(jié)合各專家意見進(jìn)行具體分析。專家對某一指標(biāo)選擇“高”“較高”“中”“較低”和“低”的人數(shù)分別為N1、N2、N3、N4和N5，則該指標(biāo)的權(quán)重分計算公式為：

R=（100×N1+75×N2+50×N3+25×N4）/Nall

R代表權(quán)重得分

Nall代表專家總數(shù)

1.3 判別依據(jù)

1.3.1 文獻(xiàn)資料相關(guān)性基于語義相似度的文本聚類方法［5］，建立以下檢索式：（1）醫(yī)療or醫(yī)院；（2）對口支援or對口幫扶or對口援疆or健康扶貧；（3）影響因素；（4）軍隊or部隊；（5）1#and 2#；（6）1#and 2#and 3#；（7）1#and 2#and 3#and 4#。檢索數(shù)據(jù)庫包括：中國知網(wǎng)、萬方、維普、Pub med數(shù)據(jù)庫（建庫到2020年6月），以及國家衛(wèi)生健康委官方網(wǎng)站（http：//www.moh.gov.cn）等，對于相關(guān)度明顯不強、內(nèi)容明顯與研究方向偏離的文章予以剔除。

1.3.2 影響因素指標(biāo)篩選在對文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上，結(jié)合研究目的，對檢出文獻(xiàn)按列表順序逐一分析，將所有對口幫扶新疆相關(guān)文獻(xiàn)中與健康相關(guān)的內(nèi)容進(jìn)行提煉，歸納匯總后列出相關(guān)因素清單，并將其作為第一輪專家咨詢時信函告知內(nèi)容，供專家進(jìn)行參考。第二輪、第三輪專家咨詢中，對于要素表中的各項指標(biāo)，如果所有專家均對其選擇了N5（低），則在收集匯總時將該項指標(biāo)做摒棄處理，其余指標(biāo)進(jìn)行權(quán)重分計算，權(quán)重分R＜5分的指標(biāo)做摒棄處理，最終形成按重要程度排序的影響因素表。

1.3.3 咨詢專家積極性、權(quán)威性與意見協(xié)調(diào)程度咨詢專家參與研究的積極性使用問卷回收率進(jìn)行評價；咨詢專家的權(quán)威性使用權(quán)威系數(shù)（Cr）來表示，根據(jù)咨詢專家對該研究內(nèi)容的熟悉程度（Cs）和判斷依據(jù)（Ca）來確定；咨詢專家意見的協(xié)調(diào)程度則通過肯德爾和諧系數(shù)（W）來表示；利用重要性賦值法確定各影響因素的權(quán)重。使用SPSS 13.00軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計處理和分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)回顧通過檢索，將沒有詳細(xì)內(nèi)容的新聞、會議摘要以及無關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行排除，共檢出相關(guān)文獻(xiàn)90篇，匯總結(jié)果后形成文獻(xiàn)列表。內(nèi)容主要涉及軍隊醫(yī)院對口幫扶西部貧困地區(qū)醫(yī)院實踐做法、對參加支援人員進(jìn)行培訓(xùn)考核、技術(shù)幫帶與管理幫帶并重、臨床路徑實施、對口幫扶機制、受援醫(yī)院人才隊伍建設(shè)、護(hù)理幫扶工作體會、對口幫扶法制化思考、受援醫(yī)院運行現(xiàn)狀、受援醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備狀況等內(nèi)容，論文發(fā)表時間均為1994年—2020年之間，其中2002年—2004年、2014年、2018年—2020年三個時間段相關(guān)論文發(fā)表相對比較集中。

對文獻(xiàn)列表中的論文進(jìn)行逐篇計量分析，結(jié)果顯示，目前對口幫扶西部貧困地區(qū)醫(yī)院主要有十大類具體做法。（1）派駐專家團(tuán)隊（100%）。根據(jù)受援醫(yī)院的需求和技術(shù)弱項派遣專業(yè)技術(shù)骨干進(jìn)駐受援醫(yī)院開展對口幫扶，專家團(tuán)隊以高年資中級職稱為主，以及高級職稱和碩士以上高學(xué)歷人才。（2）加強人才培養(yǎng)（100%）。主要包括免費接收進(jìn)修生、舉辦專項培訓(xùn)班、“一對一”師帶徒式培養(yǎng)、開展教學(xué)查房、組織疑難病例討論、實施遠(yuǎn)程教學(xué)等。（3）開展技術(shù)幫帶（100%）。主要包括推廣先進(jìn)適宜技術(shù)、開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)、開展手術(shù)示教、組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)等。（4）加強專科建設(shè)（82.2%）。結(jié)合支援醫(yī)院優(yōu)勢學(xué)科和特色技術(shù)，受援醫(yī)院當(dāng)?shù)厝罕娂膊∽V分布，以及受援醫(yī)院所在縣醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃，針對性地開展智力、技術(shù)、硬件支持。（5）資金扶持（75.6%）。支援醫(yī)院通過直接提供資金，或向受援醫(yī)院捐贈醫(yī)療設(shè)備和藥品等形式，改善硬件條件和資金投入不足等情況。（6）強化科室管理（47.8%）。任命專家團(tuán)隊成員為科室負(fù)責(zé)人，通過制訂和修訂科室各項管理制度、規(guī)范診療操作流程等提升科室管理水平。（7）護(hù)理幫扶（24.4%）。在派駐護(hù)理專家?guī)椭茉t(yī)院建立三級護(hù)理管理體系、修訂和完善護(hù)理管理制度、建設(shè)整體化模式病房、加強護(hù)理培訓(xùn)和查房，提升護(hù)理整體水平。（8）信息化建設(shè)（22.2%）。主要包括簽訂遠(yuǎn)程會診協(xié)議，建設(shè)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，建設(shè)電子病歷、LISS、PASS等軟件系統(tǒng)，提高受援醫(yī)院信息化應(yīng)用程度。（9）開展科研幫扶（12.2%）。通過合作撰寫學(xué)術(shù)論文、聯(lián)合開展課題攻關(guān)、開展科研講座等，培養(yǎng)受援醫(yī)院科研人員。（10）醫(yī)聯(lián)體建設(shè)（6.7%）。主要包括組織專家團(tuán)隊下鄉(xiāng)義診、面向群眾開展健康宣教、到鄉(xiāng)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室巡診等形式，培養(yǎng)受援醫(yī)院所在縣的基層醫(yī)療人員，擴大醫(yī)聯(lián)體的輻射效應(yīng)。

總結(jié)的對口幫扶經(jīng)驗主要體現(xiàn)在以下五個方面：（1）組織嚴(yán)密，包括領(lǐng)導(dǎo)高度重視、組織得力、科學(xué)籌劃等。（2）重點突出，根據(jù)受援醫(yī)院需求和疾病譜分布，針對性開展幫扶。（3）內(nèi)容豐富，幫扶支援工作涵蓋了人才培養(yǎng)、技術(shù)幫帶、學(xué)科建設(shè)、科室管理、信息化建設(shè)、科研扶持、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等方面。（4）形式多樣，包括派遣專家團(tuán)隊進(jìn)駐、開展遠(yuǎn)程會診與教學(xué)、推動院際協(xié)作、免費接收進(jìn)修等。（5）機制長效，體現(xiàn)在對口幫扶常態(tài)化，雙方協(xié)作長期化，幫扶成果長效化，形成受援醫(yī)院自我發(fā)展機制。

檢索的文獻(xiàn)中，以經(jīng)驗總結(jié)和做法介紹類文章為主（92.2%），機制研究、策略分析類文章較少（7.8%），且以臨床路徑、人才培養(yǎng)、護(hù)理操作等具體工作機制為主，沒有對口幫扶成效影響因素相關(guān)的具體分析和研究。

2.2 專家咨詢根據(jù)工作性質(zhì)、是否直接參加對口幫扶工作、工作單位、專業(yè)、職稱、地域等特征，邀請軍地8個不同單位，包括對口幫扶工作直接管理者、支援醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、支援醫(yī)院派駐醫(yī)療隊專家、受援醫(yī)院業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)等，共計21位專家參加咨詢，具有較好的代表性。其中涉及的受援醫(yī)院業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)涵蓋了所在縣人口50萬以上、10萬～50萬、10萬以下三種類型。所有專家近5年來均直接參與過對口幫扶西部貧困縣醫(yī)院的工作，均為處、團(tuán)級以上行政職務(wù)或具有高級專業(yè)技術(shù)職稱。專家權(quán)威系數(shù)（Cr）通過專家對該研究內(nèi)容的熟悉程度（Cs）和評估指標(biāo)判斷依據(jù)（Ca）來確定。一般而言，Cr≥0.70代表咨詢結(jié)果可靠，說明專家的權(quán)威程度較高。該次咨詢專家的權(quán)威系數(shù)（Cr）為0.826，表示參與咨詢的專家權(quán)威性高。該研究采用肯德爾和諧系數(shù)（W）反映不同專家意見的一致性，W數(shù)值越大，表示參與咨詢專家的意見協(xié)調(diào)程度越高。共進(jìn)行三輪咨詢，專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.6572、0.772和0.8568（P值分別為0.0090、0.0073、0.0042，均＜0.01），第三輪比第二輪高，第二輪比第一輪高，說明專家對影響因素的意見逐漸一致。共發(fā)放咨詢問卷三輪，回收率分別為100.00%、95.24%和85.71%，對咨詢問卷提出建設(shè)性修改意見的專家比例分別達(dá)到61.9%、65.0%和44.4%，反映了參加咨詢的專家對該研究態(tài)度積極，參與度高。

通過對三輪專家咨詢的意見進(jìn)行計算和整理，歸納了對口幫扶工作成效的一級影響因素7個，二級影響因素32個（表1）。

表1 對口幫扶工作成效影響因素表

3 討論

軍隊醫(yī)院對口幫扶新疆貧困縣醫(yī)院幫扶工作成效的影響因素具有多樣性、復(fù)雜性、交叉性等特點，在幫扶工作中應(yīng)注重每一個環(huán)節(jié)，強化使命意識、宗旨意識、奉獻(xiàn)意識［6］，方可達(dá)到較好的幫扶效果。

3.1 各級各方重視程度越高越有利于提升對口幫扶工作效能對口幫扶新疆維吾爾自治區(qū)貧困縣醫(yī)院是一項政策性、公益性行為，更是脫貧攻堅中健康扶貧的重要內(nèi)容。下達(dá)任務(wù)單位的級別越高，支援、受援雙方的重視程度越高，對口幫扶工作開展越順利，成效越明顯。支援醫(yī)院重視程度高，則其在人、財、物等方面的支援就會更多；受援醫(yī)院重視程度高，則其在接受支援單位、幫扶專家合理化建議的意愿也更強，也會充分利用支援資源加強自身建設(shè)；而受援醫(yī)院上級衛(wèi)生行政主管部門的重視，則體現(xiàn)在幫扶雙方的溝通會更加順暢高效，會將幫扶的成效更多地輻射到整個縣域的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，取得更好的健康扶貧成果。

3.2 受援醫(yī)院明確科學(xué)的規(guī)劃愿景有利于幫扶成效可持續(xù)提升規(guī)劃愿景是對未來整體性、長期性、基本性問題的思考和考量，是設(shè)計對口幫扶工作整套行動方案的依據(jù)。明確科學(xué)的規(guī)劃愿景能夠讓對口幫扶工作在持續(xù)過程中，聚焦在核心焦點的目標(biāo)上，使幫扶雙方在面對混沌狀態(tài)或結(jié)構(gòu)慣性抗力過程中能有所堅持，持續(xù)依循明確的方向、步驟與路徑前進(jìn)，達(dá)到既定的目標(biāo)。對口幫扶工作的指導(dǎo)思想是規(guī)劃愿景最核心的遵循，任務(wù)目標(biāo)則是最終要實現(xiàn)的成效。規(guī)劃愿景并不是支援醫(yī)院單方面的規(guī)劃設(shè)想，而是在幫扶雙方充分溝通的基礎(chǔ)上，以受援醫(yī)院的期望和中長期規(guī)劃為基本依據(jù)來科學(xué)確定的。

3.3 受援醫(yī)院的現(xiàn)狀是開展對口幫扶工作的根基對口幫扶無論哪項工作最終都要落實到受援醫(yī)院本身，因此受援醫(yī)院本身的基礎(chǔ)和現(xiàn)狀是開展對口幫扶工作的根基。新疆維吾爾自治區(qū)南疆三區(qū)貧困縣無論人口多少，其縣醫(yī)院均存在人力資源不足、技術(shù)骨干流失嚴(yán)重的情況，脫離這種人力資源現(xiàn)狀開展幫扶工作，將會出現(xiàn)無人可以帶教，人才培養(yǎng)持續(xù)性不好，技術(shù)業(yè)務(wù)推廣困難等情況，往往會事倍功半。盡管前些年在各級大力投入和支援醫(yī)院的支持下，受援醫(yī)院硬件條件已經(jīng)有了長足提升，但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，受援醫(yī)院往往難以跟上進(jìn)度，從而使得疾病診療水平提升受限，影響幫扶的成效。另外，南疆地理位置偏遠(yuǎn)，在醫(yī)院管理運營的眼界、理念和手段上，往往滯后于內(nèi)地，對口幫扶的許多工作在落地過程中會遇到執(zhí)行和操作上的困擾。

3.4 派駐隊伍的情況是提升幫扶成效的重要保障綜合文獻(xiàn)回顧和專家咨詢情況，派駐專家團(tuán)隊到對口幫扶縣醫(yī)院開展工作是最直接、最高效的幫扶形式，派駐隊伍的工作成效直接決定了當(dāng)年幫扶工作的開展情況。在幫扶隊伍中建立基層黨組織是統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識、增進(jìn)協(xié)作、完成任務(wù)的最有效措施，這也是發(fā)揮我們黨政治優(yōu)勢的具體體現(xiàn)。派駐專家團(tuán)隊必須結(jié)合受援醫(yī)院的需求、支援醫(yī)院的優(yōu)勢學(xué)科以及幫扶工作的計劃綜合確定，其針對性和專業(yè)性決定了當(dāng)年幫扶工作開展的效果。同時，軍隊醫(yī)院派駐隊伍駐點時間多為3～6個月，駐點時間越長能夠開展的幫扶內(nèi)容越多，效果也越好。對于派駐隊伍的目標(biāo)考核則是確保完成當(dāng)年幫扶工作計劃任務(wù)的重要手段，考核結(jié)果作為獎懲依據(jù)也可以更好地激發(fā)派駐隊伍開展幫扶工作的主動性和積極性。

3.5 適合的幫扶形式與內(nèi)容有利于補齊受援醫(yī)院的發(fā)展短板隨著社會經(jīng)濟持續(xù)發(fā)展，各地醫(yī)院硬件配置均得到較好加強，醫(yī)療技術(shù)成為支援主題［7］。在對口幫扶實踐中，醫(yī)院和科室管理能力不足，成為制約受援醫(yī)院進(jìn)一步發(fā)展的瓶頸，在幫扶中加強對受援醫(yī)院管理能力的帶教和支援，才能更好地促進(jìn)受援醫(yī)院綜合能力的提升。同時，醫(yī)院的發(fā)展離不開人才隊伍建設(shè)，幫扶工作也必須把技術(shù)骨干的培養(yǎng)作為重要的內(nèi)容來抓。在帶教過程中，因地制宜地選擇先進(jìn)適宜技術(shù)進(jìn)行推廣，是快速提升疾病診療水平的有效手段，也是培養(yǎng)技術(shù)骨干的重要途徑。另外，欠發(fā)達(dá)地區(qū)護(hù)士分布相對少，護(hù)理體系不完善，也成為影響醫(yī)療服務(wù)能力發(fā)展的重要因素［8］。隨著當(dāng)前通信技術(shù)手段不斷進(jìn)步，遠(yuǎn)程會診和教學(xué)手段也逐漸成為拉近幫扶雙方空間距離，隨時進(jìn)行幫扶的可靠方法。雖然受援醫(yī)院在硬件條件上已經(jīng)有了長足進(jìn)步，支援醫(yī)院有針對性地支持、捐贈合適的醫(yī)療設(shè)備、耗材和藥品，有利于派駐專家更好地開展帶教和技術(shù)推廣工作。另外，開展義診巡診、大病專項救治、健康宣教等，也有利于將幫扶成效輻射到縣域醫(yī)聯(lián)體，惠及全縣人民群眾。

3.6 特殊的外部環(huán)境會對幫扶工作產(chǎn)生顯著影響外部因素在一定程度上也會對幫扶工作產(chǎn)生正向或負(fù)向作用。如2004年的非典、2008年四川抗震救災(zāi)、今年的新冠肺炎疫情，一方面對支援和受援雙方都造成了精力上的分散，封閉、隔離等防疫措施也為開展幫扶工作帶來一定的影響，另一方面也促進(jìn)了支援醫(yī)院加強對受援醫(yī)院公共衛(wèi)生、傳染病防控、院感管理等方面的支持力度。新疆維吾爾自治區(qū)南疆地區(qū)特殊的地理環(huán)境、惡劣的自然條件、獨特的社情民情也給幫扶工作提出更多現(xiàn)實挑戰(zhàn)，受援醫(yī)院為派駐專家隊伍提供的后勤保障條件極大地影響著派駐專家的生活適應(yīng)程度和幫扶工作效率。

3.7 獨特的文化傳承有利于幫扶工作成效的累加提升在對口幫扶工作中，建立幫扶雙方認(rèn)同的文化體系，能夠有效地暢通支援醫(yī)院和受援醫(yī)院的溝通交流，達(dá)到雙方思想與行動的統(tǒng)一，并在思想認(rèn)識和工作狀態(tài)方面對參與幫扶工作的管理者、技術(shù)專家和被帶教技術(shù)骨干進(jìn)行引導(dǎo)和培養(yǎng)，充分調(diào)動他們開展幫扶工作的主動性和積極性，發(fā)揮正向的激勵和約束作用。文化建設(shè)是一個循序漸進(jìn)、長期、艱巨、復(fù)雜的系統(tǒng)工程［9］，對口幫扶開展時間越長，越有利于形成良好的幫扶文化。而每批派駐的專家隊伍之間會有較多的交流與溝通，典型事例的激勵、口口相傳的經(jīng)驗、對受援醫(yī)院感情的積累，都會增強文化認(rèn)同感［10］，逐漸形成獨特的文化傳承，成為對口幫扶工作的催化劑和助力。