胸椎旁神經阻滯對胸-腹腔鏡食管癌根治術圍術期鎮痛效果的影響

饒培豪，楊 洋，韓振東，賈麗娜

食管癌是消化道常見的惡性腫瘤之一［1］，加速康復外科理念（ERAS）讓胸-腹腔鏡食管癌根治術得以迅速普及。與傳統開胸手術相比，該術式具有切口小，恢復快，并發癥少等特點，但其創傷依然較大，可引起術中強烈的應激反應及術后較劇烈的疼痛，影響患者術后快速康復及轉歸［2］。近年來，超聲技術被越來越多地應用于臨床麻醉，該研究擬通過對胸-腹腔鏡食管癌根治術圍術期鎮痛效果的比較，來評價超聲引導下胸椎旁神經阻滯的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年3月—2020年3月于筆者醫院擇期行胸-腹腔鏡食管癌根治術的患者作為研究對象，所有患者術前均明確診斷，自愿接受手術，男23例，女17例，年齡50～75歲，BMI 15.2～24.3 kg/m2，美國麻醉醫師協會（ASA）Ⅰ~Ⅱ級，排除標準：（1）凝血功能障礙；（2）穿刺部位有感染灶；（3）心肺肝腎功能異常；（4）阿片類藥物等用藥史；（5）術中腔鏡探查腫瘤轉移手術終止者。采用隨機數字表法將入組患者分為全身麻醉聯合胸椎旁神經阻滯組（BG組）和全身麻醉組（G組）。該研究經濟源市第二人民醫院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 方 法

1.2.1 胸椎旁阻滯常規禁食禁飲，無術前藥。入室后吸氧并開放優勢側上肢靜脈通道，局部麻醉（簡稱局麻）下行橈動脈和右頸內靜脈穿刺置管，監測心電圖（ECG）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SPO2）、腦電雙頻指數（BIS）。觀察組患者取右側臥位，使用GE LOGIQ V2型彩色多普勒超聲波診斷儀，超聲探頭采用12 MHz線陣探頭，選取手術切口對應肋間隙（T4～5、T8～9）距脊柱中線2.5 cm的胸椎旁間隙為穿刺點，于超聲實時引導下進行穿刺，兩點均回抽無血或氣后，且胸膜被擴散的生理鹽水壓低時分別緩慢注入0.5%羅哌卡因注射液15 ml，觀察20 min后，測試阻滯區域痛覺是否減退或消失，確認阻滯成功后行全麻誘導，否則剔除該研究。

1.2.2 全麻方法對照組直接進行麻醉誘導，2組誘導方法相同，依次靜脈注射咪達唑侖0.04～0.06 mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、羅庫溴銨0.5 mg/kg，可視喉鏡經口明視下行單腔氣管內插管，機械通氣，VT 5～8 ml/kg，RR 14～18次/min。術中麻醉維持給予丙泊酚4～6 mg/kg·h、瑞芬太尼0.01～0.02 mg/kg·h間斷靜脈推注順式阿曲庫銨0.06～0.12 mg/kg維持肌松。術中BIS值維持在40～60，根據手術對機體刺激大小調節丙泊酚、瑞芬太尼的泵注速度，根據術中血流動力學和容量變化給予間羥胺、烏拉地爾等相關血管活性藥物，維持MAP、HR波動幅度值在基礎值±20%。在手術結束前10 min 2組患者均靜脈推注舒芬太尼0.2μg/kg+酮咯酸氨丁三醇30 mg。

1.2.3 術后鎮痛在手術結束后，給予PCIA，2組均接電子鎮痛泵，鎮痛液配方PCIA用藥為舒芬太尼5μg/kg+酮咯酸氨丁三醇150 mg稀釋至120 ml，PCIA泵的參數設置無負荷量，背景劑量2 ml/h，單次劑量0.5 ml，鎖定時間15 min，手術結束后患者有自主呼吸即送入麻醉恢復室（PACU），達到拔管條件拔出氣管導管，待蘇醒評分（Steward）＞4分時送回病房［3］。術后維持VAS評分≤3分，否則按壓PCA鍵，10 min后若效果不滿意則肌肉注射哌替啶1 mg/kg，若仍不滿意退出該研究。

1.3 觀察指標（1）記錄2組患者術中丙泊酚、瑞芬太尼以及間羥胺、烏拉地爾的用量；（2）采用躁動評分（RS）評估記錄蘇醒期躁動情況：0分，基本無躁動；1分，輕度躁動，能聽從指令；2分，中度躁動，無視指令，需控制；3分，重度躁動，有危險舉動，需多人控制，該研究定義RS≥2分為躁動發生［4］；（3）記錄首次按壓PCIA時間、術后48 h內PCIA有效按壓次數、哌替啶補救性鎮痛例數；（4）記錄術后1 h、6 h、12 h、24 h、48 h患者靜息及咳嗽時的VAS評分。

1.4 統計學方法采用統計學軟件SPSS 21.0進行數據分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組一般資料比較該研究初始納入42例患者，BG組有1例患者術中改開胸導致樣本被剔除，G組有1例患者PACU大出血改開胸，術后轉ICU退出該研究，最終納入數據分析的患者共40例，每組20例。2組患者性別、年齡、體質量指數（BMI）、手術時間、術中出血量、受教育年限等一般情況差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組患者一般資料的對比（±s）

表1 2組患者一般資料的對比（±s）

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2.2 2組術中藥物用量比較BG組術中丙泊酚、瑞芬太尼用量明顯減少（P＜0.05），2組間羥胺和烏拉地爾用量差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組患者術中藥物用量的比較（±s）

表2 2組患者術中藥物用量的比較（±s）

注：與G組比較，＊P＜0.05。

組別 n 丙泊酚（mg） 瑞芬太尼（mg） 間羥胺（μg） 烏拉地爾（mg）BG組 20 886±210＊ 2.2±1.2＊ 230±50 20.2±3.6 G組 20 1212±420 3.4±1.1 220±45 21.3±2.5

2.3 2組術后躁動、鎮痛藥使用情況比較BG組術后躁動例數、哌替啶補救性鎮痛例數明顯小于G組，BG組首次按壓PCIA時間明顯長于G組，BG組術后48 h內PCIA有效按壓次數明顯小于G組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者術后躁動、鎮痛藥使用情況的比較

2.4 2組患者術后不同時點、狀態VAS評分的比較BG組術后1 h、6 h、12 h、24 h、48 h靜息及咳嗽時VAS評分均明顯低于G組（P＜0.05）。見表4。

表4 2組患者術后不同時點與狀態VAS的評分（±s）

表4 2組患者術后不同時點與狀態VAS的評分（±s）

注：與G組比較，＊P＜0.05。

組別 n VAS評分1 h 6 h 12 h 24 h 48 h靜息BG組 20 0.9±0.5＊ 1.8±0.6＊ 1.2±0.6＊ 0.7±0.6＊ 1.2±0.6＊G組 20 3.2±1.1 3.2±1.2 3.1±1.1 2.4±0.8 2.0±0.6咳嗽BG組 20 1.9±0.5＊ 2.4±0.2＊ 2.9±0.8＊ 2.0±0.6＊ 2.3±0.5＊G組 20 4.6±0.6 4.3±0.5 3.2±0.5＊ 4.4±0.7 4.2±0.9

3 討論

食管癌手術涉及肌肉、肋骨、胸膜、食管、胃等器官組織的損傷，無論采用何種術式，良好的圍術期鎮痛是預防術后并發癥非常重要的一環。疼痛極易影響患者呼吸運動及咳嗽咳痰，使通氣量減少，進而導致肺不張，肺部感染，延長住院時間，影響快速康復［5，6］。既往胸段硬膜外阻滯在胸科手術麻醉中以阻滯效果確切、術后鎮痛滿意而被經常采用［7］。但是胸椎的特殊解剖結構讓穿刺難度加大，神經并發癥增多，且由于其直接抑制胸交感神經常致低血壓、心動過緩。靜脈鎮痛是目前術后鎮痛的主要方式，要達到足夠的鎮痛強度必須加大藥物劑量，而呼吸抑制、胃腸道不適、皮膚瘙癢等不良反應則隨之明顯增加［8］。理想的鎮痛方法應具備操作簡便、鎮痛完善、不良反應少等優點。研究證明，胸椎旁神經阻滯鎮痛效果等同于胸段硬膜外麻醉，因其僅阻滯一側脊神經及交感神經，故對血流動力學及呼吸干擾較?。?］。與傳統盲探操作相比，超聲引導胸椎旁神經阻滯顯像直觀，阻滯的成功率高，并發癥大幅減少。

該研究中BG組術中丙泊酚、瑞芬太尼的用量明顯少于G組，提示胸椎旁神經阻滯能夠減少術中傷害性刺激的上傳，為術野區域提供有效的鎮痛。BG組術后躁動的發生例數、48 h PCIA總按壓次數、哌替啶補救性鎮痛例數均小于G組，提示胸椎旁神經阻滯聯合靜脈自控鎮痛（PCIA）能夠有效地控制術后疼痛。研究表明，單次胸椎旁神經阻滯的作用時間＞12 h［10］，這與BG組首次按壓PCIA時間基本一致。單次注入10～15 ml羅哌卡因能夠阻滯胸椎旁神經3個節段，可維持12～24 h［11］，而該研究結果顯示術后48 h以內BG組的靜息和咳嗽的VAS評分均低于G組，筆者認為：（1）手術創傷引起的傷害性刺激傳導能夠被胸椎旁神經阻滯所抑制，從而降低了中樞神經系統的痛覺敏感化，術后急性疼痛被有效地控制［12］。（2）阿片類藥物作為一種強效鎮痛劑，一旦停止或者減少使用，極易產生痛覺過敏，有證據表明阿片類藥物的劑量與痛覺過敏呈正相關，而胸椎旁神經阻滯通過提供良好的鎮痛效果，減少圍術期阿片類鎮痛藥的用量，可減輕大劑量阿片類藥物引起的痛覺過敏，降低術后的躁動和早期疼痛［13］。

該研究僅使用了0.5%的羅哌卡因15 ml用于單點胸椎旁神經阻滯，濃度和容量的變化以及在局麻藥中加入佐劑是否能夠使藥物起效時間縮短，作用時間延長，都需要在今后的臨床工作中進一步研究。另外，由于該研究樣本量相對偏少，可能存在選擇性偏倚，觀察指標仍需要進行多中心大樣本數據的支持。