腰方肌阻滯復合全麻對老年結腸癌患者術中應激及免疫功能的影響

申海洋

結腸癌是常見消化道惡性腫瘤，發病率及病死率較高，且在老年人群中高發。目前，手術是治療老年結腸癌的主要方法，但因老年患者機體功能下降，對藥物的耐受性及敏感性存在較大差異，且多合并其他基礎疾病，增加手術麻醉的風險及難度［1］。結腸癌手術采用全身麻醉（簡稱全麻）方法，一直被臨床廣泛認可與肯定。但全麻的實施也有局限，部分患者可能無法獲得預期效果，在一定程度上可影響手術的順利開展［2，3］。同時麻醉可引起細胞免疫功能的抑制，且在不同麻醉下的手術應激程度不同，對細胞免疫功能的影響也存在一定的差異。超聲引導下腰方肌阻滯是在超聲可視化技術的引導下將局部麻醉藥物注射至腰方肌周圍，通過胸腰筋膜擴散，產生鎮痛及區域阻滯效果，麻醉效果較為滿意［4，5］。結合超聲引導下腰方肌阻滯的特點，該研究將其與全麻聯合用于老年結腸癌術中，旨在觀察聯合方案對患者術中應激及免疫功能的影響，以指導未來老年結腸癌患者手術麻醉方案的優化。

1 資料與方法

1.1 一般資料經醫院醫學倫理委員會審核通過，采用隨機數字表法將2017年1月—2019年1月醫院就診60例老年結腸癌患者分為2組，各30例。患者及其家屬均簽署知情同意書。對照組男18例，女12例；年齡62~83歲，平均（69.86±2.63）歲；美國麻醉師協會（ASA）［6］分級：Ⅱ級17例，Ⅲ級13例；TNM分期［7］Ⅰ期12例，Ⅱ期12例，Ⅲ期6例；體重指 數（BMI）18.5~26.5 kg/m2，平 均（23.12±0.83）kg/m2。觀察組男16例，女14例；年齡60~82歲，平均（70.53±2.52）歲；ASA分級：Ⅱ級16例，Ⅲ級14例；TNM分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期9例，Ⅲ期6例；BMI18.0~27.0 kg/m2，平均（23.31±0.96）kg/m2。2組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可對比性。

1.2 入選標準（1）納入標準：①均符合《中國結直腸癌診療規范（2017年版）》［8］中相關診斷標準，并經病理檢查確診為結腸癌；②均未接受放化療；③均在腹腔鏡下實施手術。（2）排除標準：①有長期阿片類、鎮靜劑、抗抑郁藥物服用史；②心、肺功能不全；③合并慢性疼痛病史；④合并凝血功能障礙；⑤對研究中所用藥物過敏；⑥腹部手術史；⑦TNM分期Ⅳ期結腸癌。

1.3 方法患者術前均常規禁食、禁水，入室后常規監測血氧飽和度、心電圖、血壓。對照組采用全麻，觀察組采用超聲引導下腰方肌阻滯復合全麻。所有操作均由同一位經驗豐富的麻醉醫師完成。

1.3.1 超聲引導下腰方肌阻滯患者取側臥位，下肢稍彎曲后，消毒、鋪巾，使用超聲GE，頻率為2~5 MHz，在髂嵴與肋緣連線中間放置超聲探頭，逐漸向背側追蹤，可見連接在椎體的橫突側緣的腰方肌，腰大肌位于其前方，豎脊肌位于其后方。采用22 G、8 mm穿刺針，以平面內法，進針經背側從腹側，腰方肌與腰大肌之間筋膜為針尖的中點，注入2 ml生理鹽水對針尖位置進行確定，并注射0.4%羅哌卡因（耐樂品，批準文號H20100083，規格10 ml：100 mg）25 ml+地塞米松（鄭州卓峰制藥有限公司，批準文號，H41020056、規格1 ml：5 mg）5 mg，另一側的操作方法同上。

1.3.2 全身麻醉觀察組的全麻操作在阻滯完成后實施。患者取平臥位，實施靜脈全麻，麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號H20031071，規格1 ml：5 mg）0.1~0.15 mg/kg、順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號H20060869，規格10 mg）0.15 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號H20054171，規格50μg）0.5~5μg/kg，依托咪酯（江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號H32022992，規格10 ml：20 mg）0.2~0.6 mg/kg然后進行氣管插管；麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚（奧地利Fresenius Kabi Austria GmbH分包裝：北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，批準文號J20130024，規格50 ml：0.5 g）4~12 mg/kg·h，瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號H20030199，規格2 mg）0.1~2μg/kg·min，持續吸入七氟醚（上海恒瑞醫藥有限公司，批準文號H20070172，規格120 ml）0.5%~4.0%。術中根據心率及血壓，對七氟醚的濃度進行調節，術畢前1 min，停止泵入麻醉藥物。

1.4 評價指標（1）血流動力學：記錄2組入室后10 min（T0）、麻醉誘導時（T1）、切皮時（T2）及切皮后20 min（T3）的血流動力學水平，采用飛利浦INTELLIVUE多功能監護儀測定平均動脈壓（MAP）、心率（HR）。（2）應激反應：于術前10 min（Ta）、切 皮 后20 min（Tb）、術 后6 h（Tc）、術 后1 d（Td）時采集患者的靜脈血3 ml，溫室下靜置1~2 h，3500 r/min離心15 min后，分離血清，在-80℃冰箱中保存，采用化學發光法測定皮質醇（Cor）、腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）水平。（3）免疫功能：于Ta、Tb、Tc、Td時采集患者的外周靜脈血1.5 ml，放入抗凝管中混勻，采用美國BD公司生產的FACSClibur流式細胞儀測定T淋巴亞群細胞CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。

1.5 統計學方法采用SPSS 22.0軟件進行數據處理，計量資料均經Shapiro-Wilk正態性檢驗，符合正態分布的計量資料采用（±s）表示，組間用獨立樣本t檢驗；組間單個指標多個時點比較采用一般線性重復度量檢驗；計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2組血流動力學指標比較2組T1時MAP、HR水平均較T0時降低，并在T2、T3時逐漸回升，時點、組間時點交互間比較（P＜0.05），但組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組血流動力學指標比較（±s）

表1 2組血流動力學指標比較（±s）

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2.2 2組應激反應比較2組Tb時的Cor、NE、E水平較Ta時升高，在Tb、Tc時回降，但仍高于Ta時，觀察組各時點的Cor、NE、E水平均低于對照組，各指標組間、時點、組間及時點交互比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組應激反應比較（±s）

表2 2組應激反應比較（±s）

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2.3 2組免疫功能比較2組Ta時，CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；2組Tb、Tc、Td時CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較Ta時降低，CD8+較Ta時升高，但觀察組Tb、Tc、Td時CD3+、CD4+高于對照組（P＜0.05），2組Tb、Tc、Td時CD8+、CD4+/CD8+水平對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2組免疫功能比較（±s）

表3 2組免疫功能比較（±s）

組別 CD3+（%） CD4+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+觀察組（n=30）Ta 70.32±6.13 46.37±6.47 32.23±5.18 1.44±0.22 Tb 66.31±3.42 44.30±6.42 33.65±5.42 1.32±0.23 Tc 65.48±3.42 42.13±5.45 34.58±6.45 1.22±0.26 Td 62.31±3.45 45.32±3.13 34.96±5.31 1.30±0.28對照組（n=30）Ta 70.53±5.82 46.82±5.63 32.31±5.62 1.45±0.23 Tb 62.31±5.69 40.31±6.15 33.13±4.65 1.22±0.18 Tc 55.45±4.31 39.32±3.13 33.37±4.48 1.18±0.24 Td 58.56±5.60 41.13±5.09 34.60±4.96 1.19±0.28 F組別，P組別 13.769，＜0.001 4.417，0.040 1.934，0.170 0.621，0.434 F時點，P時點 437.906，＜0.001 141.812，＜0.001 3.085，0.029 280.668，＜0.001 F組別·時點，P組別·時點 31.584，＜0.001 50.486，＜0.001 4.651，0.004 24.595，＜0.001

3 討論

早期進行腹腔鏡結腸癌切除術治療可有效改善結腸癌患者預后，提高患者的生存率。但腹腔鏡結腸癌切除術需采用全麻，易對患者的免疫功能造成刺激，引起相對強烈的應激反應，可能會影響患者術后恢復，影響預后［9，10］。因此，合理地選擇麻醉方法，減輕全麻對患者的刺激，有重要意義。

應激反應是神經、免疫系統及內分泌相互影響，導致的一種全身非特異性反應，過程較為復雜，嚴重的應激反應會影響交感神經系統、下丘腦-垂體-腎上腺系統、腎上腺皮質系統等。而引起圍術期機體應激反應的主要因素為手術創傷，同時過度的應激反應可改變代謝，使氣管衰竭的風險增加，尤其對老年患者帶來的影響更顯著。相關研究指出，老年結腸癌患者采用不同麻醉方式引起的應激反應不同。該研究結果顯示，2組T1時MAP、HR水平均較T0時降低，但組間各時點MAP、HR水平比較未見明顯差異；2組Tb時的Cor、NE、E水平較Ta時升高，在Tb、Tc時回降，但仍高于Ta時，觀察組各時點的Cor、NE、E水平均低于對照組，說明老年結腸癌患者采用超聲引導下腰方肌阻滯復合全麻可穩定血流動力學，減輕術中應激反應。究其原因，超聲引導下腰方肌阻滯復合全麻將局麻藥物注射至腰大肌與腰方肌之間，深達胸腰筋膜的淺層，藥液可擴散至腰方肌與腰大肌，同時在超聲下對穿刺針的路徑及藥物擴散方向進行觀察，有效保證阻滯的有效性及安全性。此外，超聲引導下腰方肌阻滯復合全麻可通過胸腰筋膜向腹橫肌平面或椎旁間隙擴散，阻斷內臟及腹壁神經穿入通路，對內臟痛及腹壁痛產生鎮痛作用，抑制外周傷害性刺激的傳遞，進而降低患者術中的應激反應。

手術創傷可抑制老年結腸癌患者的免疫功能，而在細胞免疫功能中起主要作用的為T淋巴細胞亞群。在T淋巴細胞亞群中，CD4+為輔助T細胞，輔助其他細胞殘余免疫應答，CD3+代表免疫總水平，而CD8+為免疫抑制細胞，對其他免疫細胞功能進行抑制，而CD4+/CD8+可反映機體的免疫狀態，其水平降低，說明患者的免疫功能降低，對預后不利。而本研究結果顯示，2組Tb、Tc、Td時CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較Ta時降低，CD8+較Ta時升高，但觀察組Tb、Tc、Td時CD3+、CD4+高于對照組，而2組Tb、Tc、Td時CD8+、CD4+/CD8+水平比較未見明顯差異，說明老年結腸癌患者采用超聲引導下腰方肌阻滯復合全麻對免疫功能影響較小。相關研究指出，阿片類藥物可抑制淋巴細胞，釋放炎癥因子，引起免疫功能抑制。而超聲引導下腰方肌阻滯復合全麻的可通過某些鈦類分子，阻斷痛覺神經，減輕術后免疫抑制，同時腰方肌組織為軀干阻滯，注射位置接近于背側，麻藥在腰方肌與胸腹筋膜之間間隙注入，可減少阿片類藥物影響機體免疫功能。

綜上所述，老年結腸癌患者采用超聲引導下腰方肌阻滯復合全麻可穩定血流動力學，減輕術中應激反應，且對患者的圍術期免疫功能損傷較小。