不同神經阻滯方式在腋窩腫物切除術中的臨床效果

董學義，趙 亮，張傳陽，蓋殿秀，王新滿

腋窩表淺腫物切除術常在局麻下完成，而對于體積較大，位置較深，與周圍組織粘連的腋窩腫物，或腋窩淋巴結清掃手術，局麻效果往往阻滯不全，影響手術的順利進行，需要在其他的麻醉方式來完成。隨著超聲技術的發展及各種神經或筋膜阻滯方式的應用，神經阻滯下進行此類腋窩腫物切除成為可能。該研究旨在比較不同神經阻滯方法在腋窩腫物切除術中的效果，為臨床提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料該研究經醫院醫學倫理委員會批準（倫理號：2019609），并與患者或其家屬簽署知情同意書。選擇2019年3月—9月擇期行腋窩腫物切除術患者90例，均為女性，年齡20～50歲，ASAⅠ或Ⅱ級，腋窩腫物直徑均在5 cm以上。排除標準：有中樞神經系統或心理疾病病史，長期服用鎮痛鎮靜藥物、抗抑郁藥物，心、肝、腎、凝血功能有嚴重異常，有酗酒及吸毒史，交流困難者或不愿意接受該阻滯，穿刺部位有破損及感染者。采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組。

1.2 麻醉方法患者術前常規禁食12 h，禁飲4 h，患者清醒進入手術室，外周靜脈穿刺輸液，常規監測生命體征。對照組患者取平臥位，鎖骨周圍常規消毒鋪巾，采用便攜式超聲診斷儀，探頭采用5～10 MHz線陣高頻探頭，無菌鏡頭套包裹探頭，左手持探頭，右手持阻滯針并連接局麻藥，將超聲探頭置于鎖骨上方，待清晰觀察到臂叢神經時，將阻滯針刺入，回抽無異常后，分別在臂叢神經的左右兩側注入0.5%羅派卡因10 ml，使局麻藥盡量包繞臂叢神經。囑患者將上臂外展，暴露腋中線4、5肋間［3］，常規消毒鋪巾，將超聲探頭置于此，并與身體縱軸平行，采用平面內技術，待清晰觀察到前鋸肌時，將0.5%羅派卡因20 ml注射在前鋸肌淺層。觀察組患者取側臥位，患側在上，標記T5棘突，常規消毒鋪巾，將超聲探頭沿中線向患側移動，與身體縱軸平行，采用平面內技術，待清晰觀察到T5橫突時，將0.5%羅派卡因20 ml注射在T5橫突表面，再行鎖骨上臂叢神經阻滯（同對照組）。2組患者均由同一位經驗豐富的麻醉科主治醫師完成操作，阻滯操作完成后30 min后測試阻滯效果，麻醉滿意后實施手術。若麻醉效果欠佳，靜脈注射舒芬太尼5μg強化麻醉效果，若麻醉效果仍不能滿足手術需求，則改為全麻下實施手術。

1.3 觀察指標記錄患者切皮時（T0）、手術開始后15 min（T1）、術畢（T2），以及術后2 h（T3）、6 h（T4）的VAS鎮痛評分，記錄切皮前（T0）與切皮后1 min（T1）、3 min（T2）、5 min（T3）的MAP和HR的值。記錄2組患者惡心、嘔吐的發生率。評判者對患者的分組情況不知曉。

1.4 統計學分析應用SPSS 19.0統計學軟件進行分析。正態分布計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者一般情況的比較2組患者年齡、體重、手術時間、阻滯時間差異無統計學意義。見表1。

表1 2組患者一般情況的比較（±s）

表1 2組患者一般情況的比較（±s）

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2.2 2組患者腋窩腫物病理結果比較對照組良性38例，惡性7例；觀察組良性39例，惡性6例。2組比較差異無統計學意義。

2.3 2組患者在不同時點的VAS評分比較2組比較差異無統計學意義。見表2。

表2 2組患者不同時點VAS評分的比較（±s）

表2 2組患者不同時點VAS評分的比較（±s）

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2.4 2組患者不同時點MAP和HR的比較2組比較差異無統計學意義。見表3、4。

表3 2組患者不同時點MAP的比較（±s，mmHg）

表3 2組患者不同時點MAP的比較（±s，mmHg）

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表4 2組患者不同時點HR的比較（±s，次/min）

表4 2組患者不同時點HR的比較（±s，次/min）

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2組患者均未出現惡心嘔吐的情況。

3 討論

腋窩區神經位于頸部神經和胸部神經交匯處，單純的臂叢神經阻滯或肋間神經阻滯難以完成手術，隨著超聲可視化技術引入神經阻滯領域以后，出現了一些新的外周神經阻滯方式，使得腋窩神經阻滯可以在超聲引導下得以完善阻滯。腋窩腫物的神經阻滯，近幾年出現了很多新技術，但業內標準和完整的理論體系還未形成。腋窩主要有臂叢神經及其分支、腋動脈及其分支、腋靜脈及其屬支、腋淋巴結和疏松結締組織等。腋窩的神經支配主要來自臂叢的內側束和肋間臂神經，當我們明白具體要阻滯的核心神經的時候，臨床操作才會變得有的放矢，神經阻滯不再變得盲目［1］。

臂叢下干前股組成內側束，而臂叢下干是由第8頸神經前支和第1胸神經前支的大部分纖維組成。超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯和肋鎖間隙鎖骨下臂叢神經阻滯都可以很好地阻滯內側束［2］。肋間臂神經由第2肋間神經外側皮支的后支，與第1、3肋間神經的外側皮支（有時還包括臂內側皮神經，在腋靜脈3段外側呈Y形與肋間臂主干匯合）組成，此神經于前、側胸壁交界處，即胸長神經前2～3 cm處穿出肋間肌和前鋸肌，向外側行走于腋靜脈下方的脂肪組織中。所以，從肋間臂神經走形來看，Ⅱ型胸神經阻滯，前鋸肌平面阻滯，甚至鎖骨下臂叢阻滯都可以阻滯肋間臂神經［4］。而豎脊肌平面阻滯，T5水平0.25%丁哌卡因20 ml即可阻滯到T2～T9的平面，能夠完全覆蓋胸段脊神經的背側支和腹側支行走的范圍，新鮮尸體行豎脊肌平面注射后的CT掃描也充分證實了這一點［5］。但是豎脊肌有一個缺點就是起效相對較慢，注藥后30 min才能測出具體的阻滯平面。

綜上所述，腋窩區域腫物看似不起眼，但因處于頸胸段神經交匯處，神經阻滯有其獨特之處，這也是我們不能單憑臂叢神經阻滯或胸段神經阻滯完全滿足手術要求的原因。該研究證明兩種阻滯方式均可應用于腋窩腫物切除術的患者。