經圓孔與卵圓孔上頜神經射頻介入治療三叉神經痛的療效比較

劉維倩

三叉神經痛是臨床常見神經源性疾病，患者出現三叉神經分布區域疼痛顯著，且發作反復、發病突然和短暫，隨著病情進展患者可出現面肌反射性抽搐，一旦治療不及時疼痛加劇，對患者生活質量與身心健康產生嚴重的影響。目前認為，血管壓迫是導致三叉神經痛發作的重要原因，臨床治療方法包括藥物治療、手術治療等［1］。射頻溫控熱凝上頜神經干和三叉神經節在臨床上較為常用，傳統治療方式為穿刺卵圓孔行半月神經節射頻熱凝術，但是由于該術式解剖關系復雜定位較為困難，手術中需要反復調整針尖的位置，熱凝過程中極易損傷上、下頜神經。經圓孔穿刺上頜神經，針尖進入顱底翼額窩上頜神經出顱處毀損上頜神經干就可以完成手術，不需要多次反復調整穿刺針方位與深度［2］。筆者分析比較經圓孔上頜神經射頻介入治療三叉神經痛的療效，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月—2019年3月在筆者醫院治療的原發性三叉神經痛患者150例，納入標準：（1）診斷符合《神經病學》中的標準；（2）屬于上頜神經痛，即發生部位臉、鼻翼、腮部、上嘴唇、上牙齒、上顎等；（3）經藥物治療失敗或不能耐受藥物不良反應者；（4）患者及家屬知情同意。排除標準：（1）繼發性三叉神經痛；（2）合并有心、肺、肝等重要臟器疾病、內分泌疾病、免疫系統疾病等其他嚴重疾病。根據治療方案不同分為觀察組（n=74）和對照組（n=76），2組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。該研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意且簽署知情同意書。

表1 2組一般資料比較（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）

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1.2 治療方法（1）對照組。采用經卵圓孔上頜神經射頻介入治療，取側臥位，患側在上，常規皮膚消毒鋪巾，在標準側位數字減影血管造影機透視下確定翼腭窩位置，定位卵圓孔，卵圓孔位置為翼腭窩后上端剛出圓孔的上頜神經主干，顴弓前端為解剖阻擋點，為避開骨性結構阻擋，實際進針點稍比目標點偏下偏后。按照Hartel前入路法穿刺，針尖接近卵圓孔靜脈給予阿托品0.2～0.5 mg，進入卵圓孔3～5 mm后拔出針芯觀察是否有腦脊液流出。北京北琪公司提供的R-2000B射頻治療儀治療，插入射頻電極測試，轉化感覺測試頻率：50 Hz、測試電壓：0.1 V；測試電壓：0.5 V，靶位明確后靜脈緩慢推注丙泊酚1.0～1.5 mg/kg，1 min后開啟自動射頻熱凝模式，行射頻熱凝72℃，75 s，3個周期。（2）觀察組。行經圓孔上頜神經射頻介入治療，與對照組定位圓孔方式一致，定位后以圓孔外口作為穿刺靶點，經皮側方入路進針，到達圓孔外口時，患者上頜神經支配區出現電擊樣刺痛，插入射頻電極測試，轉化感覺測試頻率：50 Hz、測試電壓：0.1 V；運動測試頻率：2 Hz，測試電壓：0.5 V，靶位明確后注射2%利多卡因0.4 ml，1 min后開啟自動射頻熱凝模式，3個周期后退針2 mm行射頻熱凝72℃，75 s，3個周期。拔針覆貼，保持術后干燥整潔，防止感染。

1.3 觀察指標比較2組患者5-羥色胺（5-HT）、超氧化物歧化酶（SOD）和β-內啡肽（β-EP）濃度及視覺模擬疼痛評分法（VAS）評分。抽取患者治療前、治療后7 d空腹靜脈血3 ml以2000轉/min離心30 min后分離血清，采用酶聯免疫吸附試驗測定患者5-HT、β-EP濃度，采用放射免疫法測定SOD濃度，試劑盒為貴州信邦遠東藥業有限公司提供，按照試劑盒說明書嚴格執行操作。靜脈血采集由同批責任護士收集，標示患者信息后送由醫院檢驗中心進行檢驗。采用視覺模擬疼痛評分法（VAS）評價2組患者治療前，治療后1 d、7 d、1個月、3個月疼痛情況。VAS評分：0~10分刻度尺，患者根據自身主觀疼痛情況選擇相應數值，數值越大說明疼痛越嚴重。VAS評分測評于查房時由主治醫師進行測評。

1.4 統計學分析采用SPSS 23.0軟件進行數據處理，計量資料以（±s）表示，2組數據比較采用t檢驗，治療前后VAS評分比較采用單因素方差分析；計數資料以n表示，進行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組治療前后VAS評分比較觀察組和對照組治療后VAS評分較治療前明顯降低（P＜0.05）；觀察組和對照組治療后1 d、7 d、1個月和3個月時VAS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 2組治療前后5-HT、SOD和β-EP水平比較觀察組和對照組治療后7 d時5-HT、SOD和β-EP較治療前升高（P＜0.05）；觀察組治療后7 d時SOD和β-EP明顯高于對照組（P＜0.05）；觀察組和對照組治療后7 d時5-HT比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 2組治療前后VAS評分比較（±s）

表2 2組治療前后VAS評分比較（±s）

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表3 2組治療前后5-HT、SOD和β-EP水平比較（±s）

表3 2組治療前后5-HT、SOD和β-EP水平比較（±s）

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2.3 2組不良反應比較觀察組術后發生頭痛3例，不良反應發生率為4.05%；對照組術后發生惡心嘔吐7例，頭痛3例，三叉神經第Ⅰ支損傷2例，三叉神經第Ⅲ支損傷5例，不良反應發生率為22.34%。觀察組不良反應發生率明顯低于對照組（χ2=10.883，P＜0.05）。

3 討論

三叉神經痛屬于臨床常見的頭面部神經疾病，女性發病率高于男性，且隨年齡增長發病率呈升高趨勢，患者表現為頭面部三叉神經一支或者多支神經支配區域呈陣發性、短暫性、反復性的電擊樣疼痛，對患者生活質量和身心健康產生嚴重的影響［3］。目前臨床對于三叉神經痛治療方法較多，首選口服卡馬西平、加巴噴丁等抗癲癇藥物，雖然初期治療效果較好，但是伴隨病情延長疼痛加劇需要增加藥物劑量，易引起較為嚴重的并發癥，患者無法耐受而終止服用［4，5］。隨著微創技術的發展，經皮神經射頻熱凝毀損手術在三叉神經痛患者中廣泛應用［6，7］，該方法具有創傷小、風險低、可重復治療等優勢，因此對于存在手術禁忌尤其是老年人合并基礎疾病患者具有較好的適應證［8］。

該研究中觀察組和對照組治療后7 d時5-HT、SOD和β-EP較治療前升高（P＜0.05）；觀察組治療后7 d時SOD和β-EP明顯高于對照組（P＜0.05），說明采用經圓孔上頜神經射頻介入治療三叉神經痛更有助于調節患者體內神經遞質變化。5-羥色胺屬于神經遞質，影響到大腦活動的每一個方面，水平下降會導致患者神經遞質缺乏，影響了神經傳導；SOD為生物體內存在的一種抗氧化金屬酶，能夠催化超氧陰離子自由基歧化生成氧和過氧化氫，在機體氧化與抗氧化平衡中起到至關重要的作用；β-EP分布于下丘腦和垂體，屬于致痛物質，在腦部疾病尤其是疼痛類疾病會出現降低，因此筆者認為，經圓孔上頜神經射頻介入治療對三叉神經痛的影響可能是通過影響5-HT、SOD和β-EP水平而實現的。經皮神經射頻熱凝毀損手術主要是利用穿刺技術達到半月神經節，采取70～80℃對三叉神經開展熱凝毀損，利用射頻電流穿過組織形成的蛋白質凝固破壞灶使得傳導痛覺的無髓鞘細纖維發生變性，而且可以通過調節尖端的溫度，選擇性的毀損痛覺纖維，而保留粗纖維，避免觸覺纖維受損而達到治療目的［9］。

該研究中觀察組采用經圓孔上頜神經射頻介入治療，不良反應少于對照組。對照組采用經卵圓孔上頜神經射頻介入治療，但是三叉神經上頜支從半月神經發出，穿過圓孔出顱，進入翼腭窩上端移行，隨后分出多個神經，而上頜支則并非卵圓孔出顱，因此開展操作時需要深入到顱內才可以達到目標靶點，而在開展穿刺過程中則存在損傷三叉神經第Ⅰ和第Ⅲ支的可能，導致了手術操作難度加大，容易出現術后并發癥［10-12］。該研究中對照組發生三叉神經第Ⅰ支損傷2例，三叉神經第Ⅲ支損傷5例，證實上述理論；蔣勁等［11］研究結果與該研究結果相仿。研究顯示經圓孔穿刺可以將射頻熱凝靶點由顱內的半月神經節轉向了顱外的上頜神經干，由顱內操作變為顱外操作，因此有效避免了射頻針穿刺及熱凝過程中損傷血管、三叉神經分支的概率［13］。此外經卵圓孔操作需要在全麻下開展手術治療，因此術后出現惡心嘔吐概率較高，而經圓孔入路則在顱外操作配合局部麻醉即可完成，基本無手術禁忌證，這也是經圓孔操作術后并發癥減少的重要原因。

由于該研究樣本量少，隨訪時間有待延長，未能對患者復發情況進行統計分析，還需要擴大樣本量及長期隨訪來進一步研究探討。