右美托咪定聯合復方利多卡因乳膏在全身麻醉微創肺段切除術中的應用＊

邊洪春，賈樹山

微創肺段切除術患者麻醉常選用便于單肺通氣和分泌物吸引的雙腔氣管插管，雙腔支氣管導管（double－lumen－endobronchial tube，DLT）是實施肺隔離（one－lungventilation，OLV）的重要工具［1］，但由于雙腔氣管導管管徑較粗且前端彎曲，需要插入單側支氣管較深位置，對氣道黏膜刺激較大，易引發明顯的血流動力學波動，特別是存在心腦血管風險的老年患者，更易引發嚴重心腦血管意外，蘇醒期亦容易引起患者躁動和嗆咳等不良反應。右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）是一種新型高選擇性的α2腎上腺素能受體激動藥，具有抗焦慮、鎮靜和鎮痛作用，可有效減輕氣管插管和手術中產生的應激反應，穩定血流動力學［2］。復方利多卡因乳膏具有局部麻醉效果，可在一定程度上減輕圍插管和拔管期應激反應［3］。筆者通過觀察右美托咪定聯合復方利多卡因乳膏在雙腔氣管插管全身麻醉中對患者血流動力學的影響和不良反應等情況，判斷其臨床使用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年8月—2020年12月于筆者醫院在雙腔氣管插管全身麻醉下行微創肺段切除術患者40例為研究對象，其中男19例，女21例，年齡（58±10.85）歲。患者按照隨機數字表法隨機分為對照組和研究組，每組20例，均由同組麻醉師行雙腔氣管插管和微創肺段切除術，所有麻醉預處理均由課題組成員進行，麻醉師在麻醉前對分組情況未知。納入標準：符合胸外科肺段切除手術適應證；排除標準：（1）微創術中轉開胸手術；（2）合并其他臟器惡性腫瘤；（3）有肺部手術史及合并哮喘、慢性支氣管炎及肺炎等影響肺功能患者；（4）ASA分級Ⅳ以上患者。該研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 麻醉方法患者術前常規禁食8 h，均采用雙腔氣管插管全身麻醉，入手術室開放上肢外周靜脈，輸注乳酸鈉林格氏液，術前30 min常規肌肉注射鹽酸戊乙奎醚注射液0.3 mg，入室后使用PHILIPS多功能監護儀進行監護，常規監測ECG、SBP、DBP、HR、SPO2，局麻下行橈動脈穿刺連續測壓。觀察組于麻醉誘導前10 min靜脈泵注右美托咪定0.5μg/kg，后按0.2～0.3μg/kg/h的速度泵注直至手術結束前30 min，雙腔氣管導管套囊及前端給予復方利多卡因乳膏涂抹預處理；對照組以等量生理鹽水代替右美托咪定，雙腔氣管導管給予醫用液狀石蠟預處理。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.03～0.06 mg/kg、依托咪酯0.3～0.5 mg/kg、舒芬太尼0.20～0.6μg/kg、順式阿曲庫銨0.3 mg/kg。雙腔氣管導管女性選擇35～37#，男性選擇37～39#。2組全麻誘導和維持方法相同，全麻誘導后3 min應用優憶可視喉鏡插入雙腔氣管導管，電子纖支鏡定位準確后行雙肺通氣，流量2 L/min，潮氣量6～8 ml/kg，控制呼吸頻率13～15次/min，麻醉維持采用靜吸復合麻醉，靜脈持續泵入瑞芬太尼0.15～0.25μg/kg·min，丙泊酚2～4 mg/kg·h，七氟醚持續吸入0.5%～1%，間斷靜脈推注順式阿曲庫銨0.04～0.06 mg/kg維持肌松。術中利用BIS監測麻醉深度，時刻調整麻醉藥量，使BIS值維持在40～60之間。單肺通氣后潮氣量4～5 ml/kg，頻率17～20次/min，氣道壓維持在30 cmH2O以下。

1.3 觀察指標觀察并記錄2組泵注前（T0）、插管即刻（T1）、插管后10 min（T2）、肺段切除時（T3）、拔管時（T4）五個時間點的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）變化情況及蘇醒期患者嗆咳分級，嗆咳反應分級［3］。患者拔管前不進行吸痰操作，拔管期咳嗽分級：0級=無咳嗽；1級=輕度、單次；2級=中度，超過1次且持續＜5 s；3級=重度，持續時間超過5 s，2～3級視為不滿意，記錄拔管期咳嗽發生例數并統計分析。

1.4 統計學處理采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，2組間不同時間點比較采用重復測量方差分析，組間比較采用t檢驗，計數資料以［例（%）］表示，采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者一般資料比較2組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較（±s）

表1 2組患者一般資料比較（±s）

組別 n研究組 20對照組 20 F值 －P值 －性別（男/女，例）體重（kg）10/10 60.20±10.31 164.2±7.00 64.9±10.10 9/11 58.40±12.20 165.2±7.01 66.4±11.30－ 0.937 0.008 0.814＞0.05 0.339 0.927 0.373年齡（歲）身高（cm）

2.2 2組患者拔管后應激情況比較對照組患者在拔管時咳嗽發生率高于研究組，差異具有統計學意義（P＜0.05），術者滿意率明顯低于研究組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者拔管后應激情況比較

2.3 不同麻醉方式對血流動力學的影響2組患者血流動力學指標如表3所示，分別對對照組和研究組進行重復測量數據的對比發現，對照組的SBP、DBP、HR在麻醉過程中出現明顯變化，其變化差異具有統計學意義（P＜0.05），而研究組的血流動力學指標在麻醉過程中未發生顯著變化（P＞0.05）。對比對照組與研究組血流動力學指標發現，相對于對照組，研究組患者血流動力學指標明顯更穩定，且2組數據之間的差異具有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組患者各時點SBP、DBP、HR比較（±s）

表3 2組患者各時點SBP、DBP、HR比較（±s）

注：T0：泵注Dex前，T1：插管即刻，T2：插管后10 min，T3：肺段切除時，T4：拔管時，SBP：縮壓，DBP：舒張壓，HR：心率。觀察組與對照組比較，F值=81.891b、4.335b、60.543，P均＜0.001。

組別 SBP（mmHg） DBP（mmHg） HR（次/min）研究組（n=20）T0 127.00±9.97 71.90±9.83 70.80±5.37 T1 122.10±10.43 66.80±5.67 64.70±5.65 T2 123.65±11.97 66.60±7.73 63.30±7.55 T3 123.10±9.10 65.15±5.20 62.55±4.89 T4 129.85±3.83 73.25±7.39 75.75±3.96對照組（n=20）T0 124.95±8.79 69.90±8.80 68.10±5.51 T1 154.95±8.57b 76.10±6.87b 88.60±5.63b T2 120.25±8.86 66.30±8.02 64.45±53.94 T3 152.00±6.88b 71.90±7.46b 84.20±5.36b T4 155.05±7.236b 77.40±5.37b 83.50±9.00b

3 討論

近年來，肺段切除術越來越受到術者的關注，尤其在早期肺癌中，肺段切除能獲得與肺葉切除相當的遠期療效，且有利于術后最大限度地保護肺功能。雙腔氣管插管既可提供健側單肺通氣又方便雙側分泌物吸引，是肺段切除術中關鍵技術之一，但雙腔氣管導管較粗且多彎曲，導管插入深達氣管隆嵴，插管過程有可能損傷口和咽部黏膜，引發出血或喉頭水腫，刺激患者聲門和支氣管內黏膜，引起劇烈咳嗽、憋氣或支氣管痙攣，嚴重者可導致心律失常、心動過速等并發癥［4，5］，在拔管時隨著麻醉位置減淺，導管拔出時易使交感神經興奮，出現不同程度的心率加快、血壓升高等癥狀，對合并心腦血管疾病患者，可能會導致心搏驟停、顱內壓升高等嚴重并發癥［6，7］。右美托咪定（Dex）是一種高效、高特異性的腎上腺素α2受體激動藥，具有鎮靜、鎮痛、抗交感等作用，且無呼吸抑制的特性［8］，已應用于全麻誘導氣管插管中［9］，研究組于麻醉誘導前10 min靜脈泵注右美托咪定0.5μg/kg，后持續以輸注速度為0.2～0.3μg/kg·h直至手術結束前30 min進行泵注，該組患者在T1、T2、T3、T4時SBP、DBP、HR均較T0無明顯變化，血流動力學較對照組平穩，這可能與右美托咪定通過激動突觸前膜α2受體，抑制了去甲腎上腺素的釋放以及降低了血漿兒茶酚胺濃度有關，也可能與右美托咪定通過激動突觸后膜受體終止了疼痛信號的傳導，抑制了交感神經活性從而引起血壓和心率的下降，維持了患者血流動力學的相對穩定［10］，這與許波等［11］的研究報道一致。研究組患者術中心率較術前下降且維持穩定，更有利于術者操作，術后滿意度明顯升高，充分的氣道黏膜表面麻醉能夠很好地抑制插管反應，降低血流動力學波動，但雙腔氣管插管插入較深，經聲門噴霧或環甲膜穿刺給藥很難到達隆突及支氣管內，利多卡因霧化吸入麻醉有一定效果但無法維持到術后拔管階段，拔管期局麻藥作用已消失［12］，無法有效抑制氣管導管對氣道黏膜的刺激反應。有報道將利多卡因代替空氣充入氣管插管套囊以實現氣道黏膜局部麻醉，但方法不科學效果不確切［13，14］。復方利多卡因乳膏由同方藥業集團有限公司生產，該研究已獲得公司配方使用權，該乳膏由2.5%丙胺卡因和2.5%利多卡因1∶1組成的共熔混合物，熔點更低，其滲透性更高，具有更強的表面麻醉作用［15］。該方法安全、可靠，已廣泛用于淺表皮膚及黏膜部位手術的表面麻醉，研究組雙腔氣管導管套囊及前端給予復方利多卡因乳膏涂抹預處理，表面麻醉可以深達氣管隆嵴及支氣管黏膜，乳膏在氣管黏膜局部表面緩慢滲透吸收，拔管后仍有少量乳膏殘留，表面麻醉效果持久［16］。研究中研究組患者T2時刻患者SBP、DBP、HR均較T0無明顯變化，比對照組有明顯優勢，蘇醒期研究組患者咳嗽率明顯降低，未出現嚴重咳嗽患者，均與其表面麻醉作用相關。

總之，右美托咪定聯合復方利多卡因乳膏在全身麻醉微創肺段切除術中的應用優勢明顯，可有效抑制雙腔氣管插管時的應激反應，增加血流動力學穩定性，明顯降低患者蘇醒期咳嗽反應，值得臨床推廣應用。