病案書寫質量對醫院疾病編碼正確性的影響研究

梁少慶

東莞東華醫院病案科，廣東東莞 523110

病案是根據患者臨床表現、診療等情況進行規范性書寫與記錄的檔案資料，其中包含醫務人員對疾病的診療過程。病案書寫是醫務人員的一項必備技能，其書寫質量不僅與患者病情記錄直接相關，同時對疾病編碼的正確性亦有重要影響[1]。病案編碼是依據國際疾病分類（ICD）對疾病手術操作、臨床診斷等進行的分類編碼，目前臨床上主要依據ICD-10標準實行疾病診斷分類，而手術操作分類則以ICD-9-CM-3編碼原則為依據[2]。疾病診斷分類主要以疾病的臨床表現、病理特征、病因以及解剖部位等為依據開展，病案資料、疾病編碼均屬重要醫療管理信息，并且疾病編碼與病案書寫質量二者存在著緊密的關聯，診斷準確性與書寫客觀性將直接影響疾病編碼的正確性[3]。該研究于2019年6月—2020年6月主要以該院100份病案資料為研究對象，分析病案書寫質量好壞將會對疾病編碼正確性產生的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究以該院100份病案為研究對象，均為由于書寫質量問題而出現疾病編碼錯誤。所有病案均由該院工作經驗超1年的醫務人員書寫，案例患者均在該院正常接受診療。

1.2 方法

根據歸類分析法對以上100份病案進行分析。首先對其病情變化、診療過程、治療結果進行分析，然后挑選由于相同問題導致病案質量差的患者資料，對其疾病編碼正確性進行分析，以明確不同病案書寫質量問題對編碼書寫正確性的影響，并在此基礎上制定改進措施。

1.3 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件分析數，計數資料以頻數和百分比（%）表示。

2 結果

通過分析病案書寫問題可以看出，導致疾病編碼錯誤的原因是多方面，比如在病案首頁診斷書寫不規范、對體格檢查與患者病史的書寫不相符、對病程記錄的書寫不完整、手術記錄不完整、死亡原因未填寫、死亡原因選擇錯誤、輔助性檢查報告單沒有歸入病歷之中等。其中在病案首頁疾病處的診斷名稱書寫缺乏規范性是最為主要的原因，占比40.0%（40/100）。見表1。

表1 病案書寫問題發生情況分布

2.1 首頁診斷書寫問題

在100份病案之中，共有40份（40.0%）是該原因導致的。由于病案書寫人員未記牢衛生部專門針對病案診斷書寫的相關規定，不熟悉ICD編碼原則、診斷術語與診斷名稱等，導致病案書寫參差不齊、缺乏規范性，導致疾病名稱書寫錯誤等問題，造成疾病編碼不正確。與此同時，由于病案書寫人員擁有不同職稱，初級人員在書寫時閱讀病歷不仔細、未能掌握疾病發展與轉歸情況，因此在書寫過程中出現了多病一碼、一病多碼等情況。即使中級職稱人員平時針對的也僅為專科患者，因此可能僅關注本科室之中患者的診斷情況，缺少對其他診室診斷情況的考慮，因此容易出現診斷不全面的情況。以上問題極易發生于急診、泌尿科、內心科以及普通外科等。除此之外，低職稱編碼人員可能存在未通看病歷的情況，或者看的時候不認真，盲目依據醫師給出的內容進行編碼，因此極易造成診斷編碼選擇上偏差、缺失或錯誤的發生，對患者診療造成了不良影響。上述由于病案書寫名稱不準確導致的編碼錯誤也對其病案在醫療領域、科研以及教學方面的運用造成了影響，對國內與國際之間交流形成了阻礙。

2.2 體格檢查不符合病史內容

在100份病案之中共有24份（24.0%）書寫質量問題是由于該原因導致的，對病史書寫內容中患者主訴、現病史、既往史以及體檢之中陽性體征書寫錯誤，導致編碼書寫不正確，直接影響了先天性疾病、損傷中毒外部因素、有害效應等編碼的完整性與準確性。

2.3 死亡原因未填寫，或選擇錯誤

在100份病案之中，共有12份（12.0%）病案書寫質量問題是該原因導致的，未填寫患者根本死亡原因，或原因填寫錯誤，而無法對患者死因進行正確的編碼和統計，導致這些病案不能用于流行病學調查、健康生活方式引導、有關法律法規的制定等方面工作中。

2.4 對病程記錄的書寫不完整

日常病程記錄之中缺乏對病情進展過程的完整性、準確性記錄，缺乏醫師對病情處理意見的記錄，存在特殊治療、檢查操作內容隨意更改、藥物名稱、醫囑隨意更改等問題，這些問題的存在都會影響編碼準確性，使得編碼人員無法找到合理、正確的醫療作為依據。

2.5 手術記錄不全面

手術記錄時手術操作名稱不完整、特殊方法與術中記錄缺乏完整性，都會導致疾病分類難以完成。存在忽略手術之中次要環節、不完整記錄手術操作過程、隨意拷貝手術名稱相同的手術、手術記錄模版制作不細致等問題，均可能影響手術操作編碼正確性。

2.6 輔助性檢查報告未納入到病歷

當癥狀、體征與不確定情況存在相關明確診斷時，不能以癥狀、體征與不確定情況做主要診斷。如果治療結束時仍然未能確診，則可以癥狀、體征或異常發現作為主要診斷。在腫瘤編碼之中，形態學是其中的主要組成部分之一，其編碼為形態學編碼的一個重要組成部分，為了進一步明確疾病病因、組織學診斷，需獲得相關輔助性檢查結果與完整的病歷資料。如存在病歷、輔助性報告單沒有納入到病案或丟失的情況，都可能造成疾病診斷缺少必要依據，因此編碼人員對如何錄制正確的疾病診斷編碼存在疑問，不可直接以輔助檢查報告單為主要情況，從中獲得相關信息。

3 討論

病案為醫務人員按照相關規范記錄患者病情、診療過程及治療結果等情況的檔案，可客觀、完整、連續地反映出患者的疾病發生、發展及診斷情況，同時可反映出整個治療過程與結果，為臨床研究提供重要依據。病案書寫質量好壞與疾病編碼正確性直接相關[4]。

疾病編碼主要是依據ICD對患者疾病情況進行診斷、治療以及實施手術的分類編碼。當前條件下我國比較常用的是ICD-10標準，手術操作中則主要應用ICD-9-CM-3編碼原則[5]。病因、各項臨床表現、病理特征以及解剖部位等均可作為診斷分類的標準。病案資料、疾病編碼是醫院兩種非常重要的管理信息，二者存在著緊密的關聯[6]。從該文的研究結果中可以看出，病案書寫是否客觀、完整，病案記錄是否連續，都與疾病編碼正確、錯誤直接相關，其中最為重要的一項是首頁病案書寫的準確性，同時體格檢查不符合病史內容、死亡原因填寫情況、病程記錄書寫完整性等均關乎疾病編碼正確性。

各醫院需按照病歷書寫質量問題制定出改進對策與措施，具體可分為以下幾方面：①組織病歷書寫人員參加崗前培訓，通過培訓和學習使其形成正確記錄的習慣，同時組織實習與進修醫師、新來院人員及研究生參加崗前培訓，組織其對病案書寫規范、首頁病案填寫要求、編碼知識等內容進行學習，培訓過程中強調病案書寫質量的重要性[7-9]。②要求病案質量檢查人員不斷提升自身素質，平時要加強學習，并注意規范書寫內容，督促其對各項輔助性檢查進行完整的歸檔處理。③強調編碼人員要積極閱讀病案，并養成良好習慣，熟練掌握好ICD的相關原則和標準。目前ICD-10標準編碼是病案診斷中的主要參考依據，疾病診斷、手術操作分別以ICD-10、ICD-9-CM-3為主要編碼依據。④編碼人員、病案書寫人員均應加強對ICD-10、ICD-9-CM-3有關知識的了解與學習，病案書寫人員必須學習手術編碼、疾病相關知識，并明確進行詳細編碼的重要意義[10]。⑤積極開發計算機軟件，在計算機軟件的支持之下提升病案書寫、診斷、治療質量，加強對病歷首頁編碼質量、病案書寫質量的監控，從最大程度上在回收病歷之前發現問題，并采取有效措施解決問題，避免病案回收之后再有質量缺陷發生。

綜上所述，病案書寫質量與病案編碼正確性直接相關，病案書寫人員一定要養成客觀、完整、準確記錄病案內容的習慣。同時編碼人員要仔細閱讀病案內容，從最大程度上確保編碼準確性、完整性。