病案信息質量管理對醫療質量的管理效果分析

甘毅峰

桂平市婦幼保健院質控科，廣西桂平 537200

病案作為醫院內重要醫療文書，為醫院科研、教學管理中提供了豐富的資料，其不但關系到醫務人員的切身利益，還關系到患者的利益，對醫院的形象與效益也將有所影響[1]。病案信息質量管理是醫院管理工作中一部分，在提升和促進醫院管理水平和發展中同樣也占據重要位置，并且涉及到自身形象與服務質量，同時也為臨床醫師對各項病情的判斷和治療提供相關依據。信息質量管理的實行有效促使了病案的保存，有利于優化整體管理效率。以患者為中心建立出醫療質量管理體系，完善了各階段不同檔案信息管理，提高數字信息化水平，促進了管理人員工作效率[2-3]。該研究現抽取2018年6月—2020年5月實行不同管理下的104份病案信息，進行對照研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年6月—2019年5月實行常規管理的52份病案設為對照組，婦科17份，兒科14份，產科21份2019年6月—2020年5月所接收的病案予以信息質量管理的52份病案設為實驗組，產科14份，婦科25份，兒科13份。兩組所接收的病案一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組行使常規管理方式，結合病案管理要求制定對應管理措施與計劃，主要重點記錄病情、治療措施，且對其分類存放等。

實驗組予以病案信息質量管理：①對醫護人員法律意識、進行加強，自覺做好病案書寫工作：隨著《醫療事故處理條例》的實施，病案的重要性日益顯現，病案信息主要是記載患者診斷與治療過程的醫療文書，不僅作為質量信息最實用、最直接的內容，而且還是公、檢、法提供傷害、事故與醫療的憑證，具備法律價值，對此，嚴格依據《病歷書寫基本規定》真實、準確、客觀書寫病歷，上級醫師需對每份病案進行審核、簽字與修改，其每項書寫都需嚴格依據書寫要求于規定時間內完成，另外，可以直接引進高素質管理人才，提高信息質量管理水平。同時，也可對管理人員可進行培訓，針對其不足之處進行改進，保證其管理人員專業能力與修養以及綜合業務等，并對其業務水平適量進行監測，針對其不足之處指出并予以改進，進而使管理人員熟練掌握各項管理措施。②建立病案管理監督，對檢查管理效果定期檢查，針對所出現的問題給予科學有效的措施，以防止病案信息出現錯誤，對此建立病案質量管理檢查小組，定期對病案管理效果進行檢查，找出相應的問題且及時給予反饋，同時針對所存在問題制定相應的解決措施，另外，針對出現嚴重問題的病案和人員給予相應處理，同樣對于管理人員予以適當處罰，以此不斷提高管理人員的管理意識。③設備優化，優質的設備對提升管理質量具有重要作用，對此，在檔案信息質量管理中醫院可引入先進的管理工具，例如，電子計算機管理系統，并且以網絡管理，由此提高管理智能化程度，降低傳統管理方式的使用率，不斷有效降低了管理成本，且使管理質量大大提高，同時減少了人工管理失誤情況，從而使其管理效率提高。

1.3 觀察指標

將兩組管理問題發生率（病案資料毀損、病案管理執行錯誤）和管理質量進行比較。依據院內自制管理質量評分表，以問卷形式對管理數字化程度、管理理念掌握水平、管理措施實施效果評判，分值100分，分值越高證實其管理質量越好。

1.4 統計方法

采用SPSS 19.0統計學軟件對所得數據進行分析處理，計數資料采用頻數和百分比（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗，計量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病案管理質量評分

兩組管理理念掌握水平、管理數字化程度、管理措施落實效果比較，實驗組優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 對比兩組病案管理質量評分[（±s），分]

表1 對比兩組病案管理質量評分[（±s），分]

組別管理理念掌握水平管理數字化程度管理措施落實效果對照組（n=52）實驗組（n=52）t值P值85.32±5.5894.33±2.0410.9350.00184.33±3.0496.33±2.0423.6360.00187.33±5.9796.37±2.4410.1070.001

2.2 病案管理問題發生率

相較兩組病案管理問題發生率，實驗組問題發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組病案管理問題發生率比較

3 討論

病案質量管理與醫療質量管理之間存在密切聯系，同樣是作為一種存在具有法律效應的資料，所以其成為醫院管理的重點，對醫院的持續發展存在重要影響。住院治療中，醫師需要根據病案信息與借鑒其他相關信息，實施治療并提升臨床療效[4]。另因醫患糾紛事件的不斷增加，對醫院病案質量和醫療質量具有更高的要求。通過提高病案質量和管理水平，能夠有效減少不良醫療事件發生，對此，重視病案信息重要性能夠有效促進醫療發展[5]。具體工作需要從多方面進行展開，首先，是從醫院檔案管理人員方面進行著手考慮，以此來提高綜合管理的意識和素質，以及掌握管理技能等。其次是在建立完善的管理體系，保障管理人員執行各項管理措施的合法性、合理性。最后重視現代化硬件的使用，其能夠提高管理效率與降低管理失誤情況，因此為臨床治療提供相關依據，以此實現醫院的持續發展和改進[6]。該研究對接收的病案以不同管理方式進行對照研究，發現實驗組所應用的病案信息質量管理的管理質量評分要顯著高于對照組的常規管理（P＜0.05），并且管理問題發生率也相對低于對照組（P＜0.05）。由此說明，病案信息質量管理的有效性。提高病案信息管理質量首先從管理人員方面做出考慮，以提高整體綜合素質，加強管理人員管理技能提高，并建立完善的管理體系，通過監督實行各項措施，依法進行管理，有效保證了其合理性[7-8]。楊月仙[9]學者抽取2017年6月—2019年5月接收96份患者病案進行管理分析，將其分為兩組，對照組以常規管理，管理組實行病案信息質量管理，隨后將其管理質量、管理滿意度以及管理問題發生率進行對比，由結果得知，管理組管理質量、管理滿意度以及管理問題發生率均優于對照組，鑒于此，病案信息質量管理較于傳統常規管理在醫療方面管理質量更為顯著，更利于促進醫院實現檔案管理的持續改建，為建立高效檔案管理中更具有意義，并且使管理過程數字化水平提升[8]。

實施病案信息質量管理的意義，（1）重要性：①書寫病案首頁規范的重要性，病案首頁主要是將患者基本情況，包含治療與診斷兩方面，為醫療統計提供相關資料所以，病案首頁的質量則關系到整個醫療管理。關于病案書寫要求需要滿足患者病史、身份識別、資料與醫院統計等，另外，從病案首頁可看出科主任的質量意識。病案首頁通常包含患者基本資料、診斷和治療，以及住院資料等，通過醫院有關部門進行處理后，成為為醫療提供重要依據的參考資料，因此，必須要準確、全面，應提高醫療質量與數據的準確性，為醫院提供多元化信息。②病歷與病程重要性，病歷記錄了大量用藥情況、治療過程和相關輔助檢查等，同時，病歷和病程不斷關系到醫療診療職責，還關系到患者的權利與義務。若遭遇相關醫療糾紛時，則其成為具有法律依據的證據，以此維護患者生面健康權。除此之外，還反映出了醫護人員的責任心、工作態度與綜合素質等，以及醫療服務意識，進而要對各項規章制度予以完善，要以及時、準確和規范的方式對病歷進行書寫，明確各項責任和加強監督，若存在違法者則需嚴厲追究其相關責任。（2）法律作用：①病案能夠為醫患糾紛提供相關法律依據，所以要嚴格依據規定進行書寫，以在醫患糾紛中提供法律效應。目前，法律規定有兩種，存在舉證和不能舉證，所大大加劇了醫院訴訟風險。《醫療事故處理條例》提供了病案在訴訟中的地位，病歷中的每一句話和每一個字均可影響判決的效果。對此，要做到高度重視，從而應對各種醫療風險。②依法提高病案質量，病案資料詳細完整記錄就醫過程，通過病案信息能夠反映出治療中所存在的問題，由此可將其作為改進措施的依據。目前，我國多數醫院在病案完結后予以審查，雖能夠提高病案質量，但也存在住院期間發生相關問題，通常有藥物劑量問題和就醫知情的問題，其雖未造成重大事故，但仍然存在一定風險。對此，要嚴格對病案質量進行控制，在日常中，可組織相關人員定期對病案抽查，一旦存在問題要及時指出，具有重大影響者，依法予以處理。

綜上所述，病案信息質量管理對醫療質量的管理具有明顯效果，同時提高了醫院病案管理人員的管理質量，且問題發生率相對減少，值得醫院和臨床廣泛應用。