超聲定位導管尖端位置在乳腺癌根治術患者PICC置管中的應用

何莉莉 尚靜 李巖 張繼博 郭軍

(河北醫科大學附屬邢臺市人民醫院，河北 邢臺 054031)

根據流行病學調查顯示，乳腺癌發病率已位居我國女性惡性腫瘤第一位，嚴重影響女性身心健康〔1〕。目前對于乳腺癌的治療，臨床通常采用乳腺癌根治術及術后持續化療。而乳腺癌術后化療周期長，且化療藥物對血管刺激性大，故臨床通常選擇經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC) 給藥〔2〕。PICC置管穩定，在體內保留時間長，可盡量減少化療藥物對血管內膜的刺激，在乳腺癌患者手術后化療中具有重要作用〔3〕。而以往臨床采用的傳統PICC穿刺術依靠醫療人員視覺及觸覺定位血管及導管走向，具有較大的盲目性，故存在置入困難、耗時較長等問題〔4,5〕。近年來，利用超聲定位，引導置入PICC導管技術被逐漸用于臨床早產兒PICC置管中，而超聲定位導管尖端位置用于乳腺癌根治術后患者PICC置管中的相關研究較少〔6〕。本文擬分析超聲定位導管尖端位置在乳腺癌根治術患者PICC置管中的應用價值。

1 對象與方法

1.1對象 納入2018年7月至2019年7月于河北醫科大學附屬邢臺市人民醫院收治的216例乳腺癌根治術后需行PICC置管進行長期化療的乳腺癌患者。納入標準：①符合《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范(2015版)》〔7〕中乳腺癌的臨床診斷標準，且通過病理檢查確診；②行乳腺癌根治術后需長期化療者；③首次行PICC置管術者；④患者及其家屬知情同意，簽署知情同意書。排除標準：①有上肢手術史及靜脈血栓形成史；②乳腺癌根治術后患側上肢、上腔靜脈壓迫綜合征、動靜脈瘺及肢體腫脹者；③有嚴重凝血功能障礙、嚴重出血性疾病、免疫抑制者；④對導管成分過敏者；⑤有與置管相關的感染跡象者；⑥糖尿病患者或血糖控制不佳者。按照隨機數表法分為觀察組與對照組各108例。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會批準，兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較〔n(%),n=108〕

1.2方法 (1)觀察組：實施超聲引導下PICC置管。準備器材包括北京邁潤醫療器械有限公司生產的CX50型便攜式彩色超聲診斷儀、塞丁格穿刺套件、美國巴德公司生產的規格為單腔4Fr、長度60 cm的PICC導管,導管體外末端接可來福接頭。囑患者仰臥，行上肢靜脈超聲檢查，首選位于肘關節上的貴要靜脈為穿刺靜脈，其次選擇肱靜脈，探測靜脈直徑、血管走向、皮膚厚度及血管皮下解剖位置，避開肱動脈位置，選擇最佳穿刺點，并做好標記。測量從穿刺點到導管尖端需要達到部位的大致長度。于患者手臂下鋪無菌治療巾，穿戴隔離衣及無菌手套，操作全程嚴格遵守無菌操作。以酒精清潔皮膚、脫脂，采用10%碘伏消毒穿刺部位，消毒范圍為以穿刺點為中心，上下直徑20 cm，兩側至臂緣，消毒手法為圍繞以穿刺點為中心，由內向外畫圈消毒，多次操作。取少許無菌耦合劑于超聲探頭上，取無菌檢查外套包裹超聲探頭。穿刺前再次使用超聲定位血管位置，選擇適配的導針架，將20G穿刺針針尖斜面向上固定于導針架上。將選擇穿刺的血管影像固定于超聲屏幕中央位置，左手將探頭固定于手臂標記點，右手控制穿刺針。在實時超聲引導下，于穿刺標記點進針，見回血后立即固定穿刺針，緩慢移開探頭，取導絲置入穿刺針中，導絲置入血管后，隨即降低進針角度，繼續推送導絲，直至體外導絲長10～15 cm，松開止血帶。采用2%利多卡因肌注穿刺點進行局麻，后用手術刀片，于導絲上方與導絲平行做皮膚切口，以擴大穿刺部位切口。沿導絲推入插管鞘，使插管鞘完全進入血管。擰開插管鞘鎖扣，分離擴張器及插管鞘，右手將擴張器及導絲一同拔出，隨后立即用左手大拇指堵住鞘口。左手固定插管鞘，右手將導管沿插管鞘緩慢送入血管內。送入至15 cm 時，采用超聲探明頸靜脈位置，使超聲探頭壓迫頸靜脈，繼續送管至預定長度，超聲顯示導管尖端位于上腔靜脈處后退出插管鞘，撤出導絲。保留體外導管長度為6 cm，多余導管剪斷，連接安裝器，使用無菌透明貼膜固定導管末端。操作完成行胸部正側位X線檢查確定穿刺導管位置。

(2)對照組：采用傳統PICC置管。采用與觀察組同型號PICC導管，通過肉眼觀察及觸摸，選擇肘部適宜穿刺的粗大靜脈，首選貴要靜脈，其次為肘正中靜脈及頭靜脈，選擇好穿刺點并標記。測量導管置入長度，10%碘伏消毒穿刺部位。采用14G穿刺頭穿刺，見回血后撤出針芯，松開止血帶，按壓穿刺點上方。左手固定插管鞘，右手將導管自插管鞘緩慢送入患者體內。送入至15 cm 時，囑患者將頭轉向置管側，壓迫頸靜脈，后繼續送管至預定長度，退出插管鞘，撤出導絲。其余操作同觀察組一致。

1.3觀察指標 (1)比較兩組穿刺置管成功率。經X線檢查，確定導管尖端位于第二前肋間為置管成功。(2)比較兩組穿刺出血量。在操作過程中記錄好出血量，參考相關資料〔8〕，以4 cm×4 cm的8層紗布相應浸濕面積作為穿刺出血量的評判依據，浸濕面積≤1/2塊紗布為少量；浸濕面積在一塊以上為多量；介于兩者之間為中量。(3)比較兩組并發癥發生率。于置管結束1 w后，比較兩組并發癥發生情況。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組穿刺置管成功率比較 觀察組一次性置管成功率、總置管成功率明顯高于對照組(P<0.01)，見表2。

2.2兩組穿刺出血量比較 觀察組穿刺出血量為少量者所占比例明顯高于對照組，中量、多量者所占比例顯著低于對照組(P<0.01)，見表3。

2.3兩組并發癥發生率比較 觀察組出現局部組織壞死、機械性靜脈炎、藥物滲漏及感染比例均明顯低于對照組(均P<0.05)，見表4。

表2 兩組穿刺置管成功率比較〔n(%)，n=108〕

表3 兩組穿刺出血量比較〔n(%)，n=108〕

表4 兩組并發癥發生率比較〔n(%)，n=108〕

3 討 論

乳腺癌是好發于女性尤其絕經期婦女且高病死率的惡性腫瘤，目前臨床治療首選乳腺癌根治術加術后化療〔9〕。PICC是一種臨床常用的術后化療給藥途徑，PICC置管可顯著提高藥物有效率，且極大程度上降低化療藥物對乳腺癌患者血管的損傷〔10～12〕。而傳統PICC置管依靠操作者經驗判斷，具有較大不確定性，容易造成置管困難及感染〔13〕。超聲引導下置管可清楚掌握血管走向，并對導管進行有效準確引導，可降低傳統PICC置管的風險性，目前被廣泛用于新生兒及老年PICC置管中，而超聲引導下PICC置管用于乳腺癌根治術后患者中的相關報道較少〔14，15〕。

本研究結果提示超聲定位導管尖端位置可增加PICC置管操作性。王朋朋等〔16〕研究發現腫瘤患者由于長期消耗，營養不良，其血管穩定性較差，方向常難以掌握，且不同個體間存在差異，傳統PICC置管操作者需具有豐富的臨床經驗和熟練的專業操作才能確保置管的順利進行。筆者認為，傳統PICC置管不能明確血管走向及方位，操作者僅憑經驗判斷血管走向，而個體間又存在一定差異，在很大程度上降低了一次穿刺成功的概率，且乳腺癌患者PICC置管需在側臂上進行穿刺，可選靜脈數量也較少，造成總置管成功率也不佳。超聲定位導管尖端位置可協助準確選擇穿刺血管及穿刺點，可在整個穿刺過程中直觀、清晰地指向導管走向，避免傳統穿刺盲目性，提高置管成功率。

本研究結果提示超聲引導下PICC置管較傳統PICC置管安全性更高，與孫堅等〔17〕研究結果一致。超聲引導下PICC置管可對血管準確選擇，避免穿刺不適宜的血管增加穿刺風險，且超聲引導下PICC置管能減輕針芯與血管的摩擦，減少多次穿刺對血管組織的損傷，幫助快速順利進針，避免針頭對血管的長時間損傷，減少穿刺出血量。

本研究結果還提示超聲定位導管尖端位置的PICC置管對乳腺癌患者的不良影響較小，安全性更高。李麗蓉等〔18〕研究表示傳統PICC置管一次性置管成功率低，反復穿刺造成感染風險顯著增加，超聲引導下PICC置管的引入，使置管時血管形態及走向直觀顯示，監測導管在血管內的走向，方便實時進行調控，可較好保護血管及周圍組織，但仍存在感染，而感染病原菌與傳統置管方式引起感染的病原菌有較大區別。分析其原因可能是因為超聲引導下PICC置管在嚴格無菌操作下快速置管，出血量較少，很大程度上降低感染率，減少導管對血管的摩擦，降低靜脈炎及局部組織壞死的發生率，且可直觀了解血管及導管走向，增加PICC置管可操控性，避免針芯刺穿血管，引起藥物滲漏，降低并發癥發生率。

綜上，利用超聲定位導管尖端位置，可顯著提升乳腺癌根治術后患者PICC置管成功率，減少穿刺出血量，降低術后化療并發癥發生率，具有較高的臨床價值。