高血壓腦出血患者肺部感染CT 影像學特點及治療

崔榮周，牟科杰，蔣勇，薛軍，陳玲玲

重慶璧山區人民醫院神經外科，重慶 402760

高血壓腦出血發病率高、病死率高、致殘率高，是臨床嚴重威脅人類健康與生命安全的常見疾病之一。而腦出血后肺部感染又是腦出血后嚴重并發癥之一，導致患者病死率升高， 腦出血后繼發肺部感染發病機制與其他社區獲得性肺部感染的原因不同， 臨床工作發現高血壓腦出血患者肺部感染不同于一般感染，由于該類患者存在意識障礙、吞咽障礙、肢體活動障礙、營養狀況差等情況，肺部感染情況臨床發病率極高，影像學變化尤其胸部CT 變化是臨床診斷治療肺部感染的重要參考。 腦出血后胸部CT 均存在早期墜積性改變、胸腔積液等基礎情況，進而出現細菌入侵導致肺部感染，出現相應發熱、痰液增多等臨床癥狀，因此對高血壓腦出血后胸部影像學改變特點的研究非常必要。根據影像學變化，做出正確積極治療，以期減少患者肺部感染的發生，改善患者預后，而關于此類患者肺部感染的CT 特點及其變化特點，及其對臨床治療的指導價值，而目前尚無相關研究報告，因此，對該類患者的臨床胸部CT 變化進行詳細分析總結是非常有必要的。 該研究通過回顧性分析， 對該院2018 年1 月—2019 年12 月345 例因高血壓腦出血住院患者的相關臨床資料進行回顧性分析總結， 其中并發肺部感染患者97 例，探討腦出血后肺部感染影像學變化特點， 分析其對臨床治療的指導價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的高血壓腦出血患者345 例，并發肺部感染患者97 例，其中男50 例，女47 例；年齡40~85 歲；左側出血38 例，右側出血43 例，腦干出血及腦室16 例；因肺部感染死亡5 例，放棄治療8 例。 該研究所有患者資料不涉及患者隱私等內容， 研究已經倫理委員會批準。 參考醫院感染診斷標準（試行）中醫院獲得性肺部感染的診斷標準[1]進行診斷。 肺部感染嚴重程度評估使用評分：臨床肺部感染評分（CPIS），根據評分指導抗生素使用。

1.2 方法

患者入院后及時行胸部CT 檢查，了解患者肺部基礎情況，加強氣管管理，術后及早拔出氣管插管；昏迷患者及早行氣管切開，加強排痰護理，尤其加強偏癱側拍背排痰。 肺部感染診斷明確后， 及時予以抗感染治療，肺不張嚴重者行肺泡灌洗等治療，加強營養支持等綜合治療，根據炎癥控制情況需多次復查胸部CT。

1.3 胸部CT 閱片

由中級以上放射專業醫生閱片， 高級職稱醫生確認后簽發報告。

1.4 統計方法

數據采用SPSS 17.0 統計學軟件進行分析，計數資料以頻數表示。

2 結果

該組97 例診斷肺部感染患者胸部CT 的變化，陽性表現均以胸腔積液、肺不張、肺實變為主，病變分布集中在肺中下葉；該組發現51 例偏癱側肺部炎癥病灶重于對側，33 例健側重于偏癱側， 無明顯差異的有13例，偏癱側肺部墜積性改變重于健側，隨著治療患者癥狀好轉，偏癱側墜積性肺炎好轉慢于健側。 該組10 例患者，早期3 d 內出現嚴重肺部不張、肺實變主要見于意識障礙嘔吐、消化道出血誤吸、急性肺水腫患者；患者出現明顯影像學墜積性改變患者127 例， 結合臨床癥狀體征及血常規、痰培養等檢查，最終確診感染的97例，CT 出現墜積性改變， 患者不一定出現肺部感染體征，墜積性改變是肺部感染基礎，此時需積極干預，經積極治療30 例患者雖出現明顯墜積性改變，并未發生感染。 見圖 a～k。

3 討論

神經外科多種疾病均有可能繼發肺部感染， 高血壓腦出血是臨床常見的危急重癥之一，致殘率高、病死率高，而腦出血后易導致患者肢體癱瘓、意識障礙、吞咽障礙、顱內高壓惡心嘔吐、神經源性肺水腫等情況，搶救手術等患者需氣管插管、氣管切開等操作，由此以上種種原因導致肺部感染成為該類患者常見嚴重并發癥之一，導致治療費用增加、住院時間延長，明顯影響患者預后，甚至成為導致患者死亡的主要原因。 目前研究報道[2-3]主要集中在肺部感染原因研究、菌群分布、治療護理等方面， 而關于腦出血后肺部感染等影像學研究較少， 該研究通過總結分析腦出血后肺部感染影像學特點，指導臨床相關疾病的治療。

肺部感染影像學改變臨床上已有詳細的診斷標準和描述， 肺部感染包括社區獲得性感染和醫院獲得性感染兩種，影像學主要根據形態學分類，將其分為支氣管肺炎、大葉性肺炎、間質性肺炎等，腦出血后肺部感染主要是醫院獲得性感染[4]，發病基礎與社區獲得性肺炎明顯不同[5]， 首先腦出血后癱瘓臥床肺通氣擴張下降、意識障礙導致咳嗽反射吞咽反射減弱、顱內高壓惡心嘔吐誤吸、 神經源性肺水腫等原因歸結為神經功能缺損或減弱為內因；氣管插管、氣管切開、呼吸機輔助呼吸、反復吸痰護理等有創操作為侵襲性外因[6]，肺基礎疾病肺功能自然減退等為局部性因素， 患者進食吸收障礙、全身性營養消耗抵抗力下降等為全身性因素，外因、局部因素、全身性因素又是以腦出血后的神經功能缺損或減弱為基礎，以上內因、外因、局部、全身性因素單一存在或相互疊加相互影響同時存在是腦出血后繼發肺部感染的基礎。 目前研究證明[7]，腦出血后肺部感染是細菌感染為主，或抗生素濫用繼發真菌感染，出現臨床醫院獲得性肺部感染的相關癥狀體征及影像學改變[8]，腦出血后胸部影像學變化與社區獲得性肺炎存在差異性，因此研究腦出血后肺部感染CT 特點對臨床治療是有意義的。

該研究發現，腦出血繼發肺部感染，CT 影像學早期改變主要集中在中下肺葉，尤其下葉，主要表現為墜積性改變，包括胸腔積液、肺不張、肺實變，發生以上改變，患者不一定出現發熱、白細胞升高等感染征象，如未引起臨床醫生注意及早干預治療，積液、肺不張、肺實變繼發細菌等繁殖，進一步出現臨床肺部感染征象。CT 影像改變感染分布范圍基本也以中下肺為主， 以墜積性改變為基礎發展加重，上葉實變等感染征象少見。患者CT 出現墜積性改變后，需積極使用祛痰、擴張支氣管藥物、加強痰液引流，減少細菌培養基，積極反復行痰培養檢查，減少氣道侵襲性非必需操作，年齡大、營養狀態差、 基礎疾病多的患者可予以積極抗生素預防，研究發現該類患者墜積性肺炎以陰性菌為主[9]，可以早期經驗性使用抗生素，減少細菌定植繁殖，根據痰培養等藥敏隨時調整治療用藥。

早期3 d 內患者肺部CT 影像學中下葉大量實變影，結合病史，主要與嘔吐、消化道大量出血誤吸有關[10]，需保持呼吸道通暢及早行肺泡灌洗， 排除吸入性食物、血性異物，避免成為細菌等繁殖的培養基，該組肺炎患者予以積極肺泡灌洗后，加強護理等治療，肺部炎癥均得到積極控制，無死亡病例。 另有患者存在早期發生急性神經源性肺水腫，雙側肺泡大量實變，急性肺水腫胸部CT 表現彌漫性全肺實變。

該研究發現，偏癱側墜積性肺炎病灶重于健側肺，目前相關文獻無相關研究報道。 該組發現51 例偏癱側肺部炎癥病灶重于對側，33 例健側重于偏癱側，無明顯差異的13 例，隨著感染癥狀控制后，多次隨訪復查胸部CT 發現，一般健側病灶吸收恢復快于偏癱側，因此臨床需重視加強偏癱側的機械輔助拍背等護理治療，減少墜積的發生，如增加偏癱側拍背頻率、增加拍背強度、延長拍背時間等，避免臨床只重視藥物治療，忽略了更重要的避免墜積發生的基礎[11]。

綜上所述，經過對腦出血患者肺部感染CT 影像學的分析， 該類患者肺部感染的基礎是中下肺的墜積性改變，主要表現為肺下葉滲出積液、肺不張、實變，多種因素互相影響導致細菌等繁殖， 進一步出現臨床肺部感染等癥狀體征，要重視早期的胸部CT 改變，加強護理痰液引流等， 可以避免嚴重的肺部感染。 早期的CT改變，需注意誤吸、肺水腫情況，及時肺泡灌洗清除培養基可以避免嚴重的肺部感染； 偏癱側肺部感染病灶重于健側，吸收恢復慢，臨床需注意加強偏癱側肺部的護理治療。