允許性低血壓在需機械輔助通氣的急性心肌梗死患者中的治療分析

劉東華 ，齊姍姍 ，馬波 ，楊磊 ，于海濤

1.齊齊哈爾市建華區文化街道第二社區衛生服務中心，黑龍江齊齊哈爾 161000；2.齊齊哈爾醫學院附屬第三醫院重癥醫學科，黑龍江齊齊哈爾 161000； 3.齊齊哈爾醫學院附屬第三醫院，黑龍江齊齊哈爾 161000

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是由冠狀動脈急性阻塞所引起的心肌壞死[1-3]。 針對急性心肌梗死患者，臨床多采用機械輔助通氣進行治療，可迅速為患者提供穩定的血流動力學輔助， 維持血液供應，阻斷缺氧所致惡性循環[4-6]。 在具體治療措施中，穩定血流動力學狀態是非常重要的方面， 常規的情況下多保持正常血壓水平（收縮壓≥110 mmHg）[7]。 近年來，允許性低血壓方案在失血性休克救治中的應用逐漸增多，能夠避免早期積極復蘇帶來的不良反應[8-9]。 由于急性心肌梗死是急性起病， 發病前機體狀態與失血性休克類似，均為相對良好狀態。 因此，該院隨機選擇2018年7 月—2019 年7 月收治的88 例需機械輔助通氣的急性心肌梗死患者為研究對象， 觀察需機械輔助通氣的急性心肌梗死患者實施允許性低血壓治療的臨床價值。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性隨機對照研究， 納入該院收治的需機械輔助通氣的急性心肌梗死患者88 例為研究對象。 對照組中患者共 44 例，男性 24 例，女性 20 例；年齡 28～77歲，平均（52.14±10.55）歲。 觀察組中患者共 44 例，男性25例，女性 19 例；年齡 59～79 歲，平均（52.05±10.61）歲。 兩組一般資料差異無統計學意義（P>0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

對照組實施維持正常血壓策略治療。 根據收縮壓、肺淤血狀態和血流動力學監測， 應用各種正性肌力藥物、血管擴張藥物治療，適當應用 5~10 μg/（kg·min）鹽酸多巴胺（國藥準字H31021174）靜脈泵注治療，持續給藥8~10 h，維持收縮壓≥110 mmHg，中心靜脈壓5～10 cmH2O。

觀察組（44 例）實施允許性低血壓策略治療。 給予小容量液體復蘇， 在短期允許的低血壓范圍內維持重要臟器的灌注和氧供。 慎用血管活性藥，嚴重低血壓則加快輸液，不能改善時給予多巴胺（批準文號：國藥準字 H21021174)2～15 μg/（kg·min）。 維持平均動脈壓在76～90 mmHg，中心靜脈壓 2～5 cmH2O。

1.3 觀察指標

①分析兩組患者搶救成功率、病死率；②分析兩組患者平均機械通氣時間、平均ICU 入住時間、平均住院時間；③分析兩組患者心血管不良事件（心力衰竭、心絞痛、腎功能衰竭、再次梗死）發生概率。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（）表示，進行 t 檢驗，計數資料采用[n(%)]表示，進行 χ2檢驗， P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者搶救成功率、病死率對比

治療后， 觀察組搶救成功 43 例， 搶救成功率97.73%，明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組病死1 例，病死率2.27%，明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者搶救成功率、病死率對比[n(%)]

2.2 兩組患者平均機械通氣時間、平均ICU 入住時間，平均住院時間對比

觀察組平均機械通氣時間（8.15±1.05）d，平均 ICU入住時間（9.28±1.23）d，平均住院時間（16.54±2.17）d，均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者平均機械通氣時間、平均ICU 入住時間、平均住院時間對比[（）,d]

表2 兩組患者平均機械通氣時間、平均ICU 入住時間、平均住院時間對比[（）,d]

組別 平均機械通氣時間 平均ICU 入住時間 平均住院時間對照組（n=38）觀察組（n=43）t 值P 值13.22±2.19 8.15±1.05 13.530<0.001 15.24±2.12 9.28±1.23 15.694<0.001 22.69±3.23 16.54±2.17 10.161<0.001

2.3 兩組患者心血管不良事件（心力衰竭、心絞痛、腎功能衰竭、再次梗死）發生概率對比

治療后，觀察組心血管不良事件（心力衰竭、心絞痛、腎功能衰竭、再次梗死）發生概率9.30%，與對照組相比差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組患者心血管不良事件（心力衰竭、心絞痛、腎功能衰竭、再次梗死）發生概率對比

3 討論

臨床研究表明[10]，需機械輔助通氣的急性心肌梗死患者往往合并心源性休克，存在嚴重的心力衰竭。 將患者血壓維持在怎樣的水平、 持續多長時間才能既最大限度地減輕心臟后負荷，減少心肌細胞進一步損傷，又不會影響心、腦、腎等主要臟器的血供，尚無明確結論。值得肯定的是， 需機械輔助通氣的急性心肌梗死患者對于減輕心臟后負荷即降血壓的需求更加迫切。 允許性低血壓策略在失血性休克治療中的研究較為多見，指在活動性出血控制前給予小容量液體復蘇， 在短期允許的低血壓范圍內維持重要臟器的灌注和氧供[11]，避免早期積極復蘇帶來的不良反應。 允許性低血壓方案在失血性休克救治中的應用逐漸增多，療效理想，在急性心源性休克患者中應該也可以嘗試開展。

對于允許性低血壓維持標準， 有文獻提示維持平均動脈壓在60～80 mmHg 比較恰當，也有文獻建議將收縮壓穩定在70～80 mmHg 即可，有研究甚至將收縮壓維持在60～70 mmHg，實驗結果均良好，未見不良事件差異性的報道[12-14]。 該研究結果發現，采用允許性低血壓（平均動脈壓維持在76～90 mmHg） 治療的患者搶救成功率、病死率、平均機械通氣時間、平均ICU 入住時間、平均住院時間均明顯優于維持正常血壓治療（P＜0.05），且未增加心血管不良事件（心力衰竭、心絞痛、腎功能衰竭、再次梗死）發生概率（P>0.05），證明采用允許性低血壓（維持平均動脈壓在76～90 mmHg）治療的臨床療效更好。這主要是因為允許性低血壓策略不刻意追求正常的血壓，只維持器官的灌注壓，能夠避免因補液導致血壓升高， 引起凝血功能降低， 氧氣的攜帶與運送受限，降低對心肌細胞進一步損傷。 付黎明等[15]人的研究表明， 允許性低血壓復蘇救治急性失血性休克患者的病死率4.26%,凝血病發生率6.38%以及APACHEⅡ評分（10.17±6.17）分，顯著低于積極液體復蘇救治的28.95%、34.21%以及（18.25±8.73）分(P＜0.05)。 該文與付黎明等人的研究結果有共同之處， 可見允許性低血壓復蘇救治可降低病死率,控制患者的病情。

綜上所述， 需機械輔助通氣的急性心肌梗死患者實施允許性低血壓治療的臨床價值顯著， 可減少病死率，縮短其平均機械通氣時間、平均ICU 入住時間及住院時間，不增加心梗復發率、腎功能衰竭等不良事件，提高治愈率，減少患者住院費用，節省醫療資源，使更多患者從中獲益。