右美托咪定復(fù)合羅哌卡因在手術(shù)治療糖尿病足患者下肢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用

任燕，曾朝陽

重鋼總醫(yī)院麻醉科，重慶 404100

糖尿病是臨床上一種常見的以慢性高血糖、高血脂為特征的內(nèi)分泌代謝性疾病，而糖尿病足則是糖尿病的嚴重并發(fā)癥之一，該病主要是由于末梢神經(jīng)感覺障礙、下肢血管病變及植物神經(jīng)損害所致動脈硬化，進而誘發(fā)周圍小動脈閉塞癥，抑或是因細菌感染及皮膚微血管病變所致的足部潰瘍、足壞疽等病變，是導(dǎo)致糖尿病患者致殘、致死的危險因素[1]。擴創(chuàng)術(shù)是臨床上針對糖尿病足患者的首選方式，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯是手術(shù)治療過程中的常用麻醉方式，羅哌卡因是最常應(yīng)用的長效局部麻醉藥物，麻醉過程中可強化感覺和運動阻滯，并且運動功能恢復(fù)較快，同時利于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但相對運動阻滯而言感覺阻滯持續(xù)時間不能良好地維持長效鎮(zhèn)痛[2]。相關(guān)動物實驗研究表明[3]，在局麻藥物中加入右美托咪定可以有效延長神經(jīng)阻滯作用時間，而近些年來的臨床試驗也充分證實了將右美托咪定用作羅哌卡因佐劑可以將周圍神經(jīng)阻滯作用時間延長，進而起到良好的麻醉效果。為探究在手術(shù)治療糖尿病足患者下肢神經(jīng)阻滯中應(yīng)用右美托咪定復(fù)合羅哌卡因的效果，選擇該院2019年5月—2020年5月收治的102例糖尿病足患者開展該組研究?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入組對象為該院收治的102例糖尿病足患者，根據(jù)麻醉用藥的差異性將其分為對照組（n=51，予以0.33%羅哌卡因）與觀察組（n=51，0.33%羅哌卡因復(fù)合右美托定0.5μg/kg）。觀察組：男32例，女19例；年齡35～82歲，平均年齡（54.46±7.32）歲。對照組男31例，女20例；年齡36～83歲，平均年齡（54.64±7.47）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該次臨床研究經(jīng)院倫理委員會批準通過，患者及家屬在知曉研究內(nèi)容后自愿參與研究。

1.2 納入與排除標準

納入標準：均符合《糖尿病足介入綜合診治臨床指南(第5版)》中相關(guān)糖尿病足診斷標準；患者均符合擴創(chuàng)術(shù)適應(yīng)證；認知正常、無精神相關(guān)疾病，能良好配合治療；對研究試驗中所應(yīng)用藥物無禁忌證[4]。

排除標準：合并嚴重的心、肝、腎功能異常并不能完全代償者；嚴重精神疾病、認知障礙，不能配合治療者；凝血功能異常以及穿刺部位感染者；對右美托咪定和羅哌卡因過敏者[5]。

退出標準：發(fā)生嚴重不良事件不適合繼續(xù)進行者；治療依從性差，不配合相關(guān)操作和術(shù)后隨訪者[6]。

1.3 方法

兩組患者入手術(shù)室后均需要監(jiān)測心電、血氧飽和度、無創(chuàng)血壓，同時還應(yīng)開放其外周靜脈通路，予以面罩吸氧治療。

腘窩坐骨神經(jīng)并隱神經(jīng)阻滯麻醉方法：麻醉醫(yī)生首先應(yīng)與患者良好溝通，并協(xié)助其取麻醉所需側(cè)臥位，應(yīng)用超聲探頭對腘窩部位進行掃查，進一步識別腘動脈，并于肱動脈上方找到坐骨神經(jīng)位置，掃描近端，于脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)交叉處實施平面內(nèi)進針，進針至坐骨神經(jīng)處，當回抽無血便將局麻藥物20mL緩慢注入，使坐骨神經(jīng)被局麻藥充分包裹。而后轉(zhuǎn)為平臥位，管內(nèi)，隱神經(jīng)先律行在股動脈前外側(cè)，而后實施平面內(nèi)進針，直至針尖到隱神經(jīng)后回抽無血為止，并將局麻藥10mL緩慢注入。麻醉藥物充分注射完畢后，麻醉醫(yī)生需要對麻醉阻滯效果作進一步測試，待麻醉起效后，術(shù)者開始進行手術(shù)鋪巾消毒處理，術(shù)中需要密切觀察患者各項生命體征變化情況，使其血流動力學(xué)處于平穩(wěn)狀態(tài)，如若鎮(zhèn)痛效果不佳者則需根據(jù)具體狀況予以適量的鎮(zhèn)痛藥物。

對照組予以0.33%羅哌卡因（國藥準字H20133178）30mL麻醉。

觀察組予以0.33%羅哌卡因復(fù)合右美托咪定0.5μg/kg（國藥準字H20110097）麻醉，總用藥劑量為30mL。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者術(shù)中應(yīng)用效果及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

血流動力學(xué)：檢測并記錄患者術(shù)中收縮壓、舒張壓、血清皮質(zhì)醇、心率以及平均動脈壓最高值及最低值。

神經(jīng)阻滯效果：檢測患者手術(shù)治療前、后運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MNCV）、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SNCV）。

疼痛評估：應(yīng)用疼痛數(shù)字評分法(NRS)對患者2、12、24、48 h靜息、活動時程度進行評估，0分為完全無痛，10分為能忍受的最大疼痛。

麻醉不良反應(yīng)包括過度鎮(zhèn)靜、局麻藥中毒、低血壓、局部血腫、心動過緩。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中血流動力學(xué)對比

觀察組患者術(shù)中收縮壓、舒張壓、心率以及平均動脈壓最高值及最低值均相較對照組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組血清皮質(zhì)醇最高值及最低值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中血流動力學(xué)對比（±s）

表1 兩組患者術(shù)中血流動力學(xué)對比（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＞0.05

組別時間收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）血清皮質(zhì)醇（ng/mL）心率（次/min） 平均動脈壓（mmHg）觀察組（n=51） （101.24±7.45）*（81.35±6.32）*（74.67±8.23）*（59.73±7.34）*（320.49±28.48）#（276.32±31.43）#（74.66±8.31）*（66.32±7.86）*（83.42±7.32）*（65.12±5.31）*對照組（n=51）最高值最低值最高值最低值113.42±10.2189.52±9.7583.24±9.6766.63±10.86320.48±29.49276.22±32.6987.75±9.8677.65±10.4291.12±9.1273.24±9.42

2.2 兩組患者手術(shù)治療前、后MNCN、SNCV對比

術(shù)前，兩組患者運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MNCV）、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SNCV）相較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h，兩組患者MNCV、SNCV相較術(shù)前有所改善，但組間相較對照組改善幅度明顯小于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)治療前、后MNCN、SNCV對比[（±s），m/s]

表2 兩組患者手術(shù)治療前、后MNCN、SNCV對比[（±s），m/s]

注：與治療前比較，P＜0.05，與對照組比較，P＜0.05

組別MNCV SNCV腓總神經(jīng)治療前 治療后正中神經(jīng)治療前 治療后腓總神經(jīng)治療前 治療后正中神經(jīng)治療前 治療后觀察組（n=51）對照組（n=51）t值P值（35.28±2.38）*#（35.75±1.89）*47.48±2.8342.64±2.15（37.86±2.35）*#（37.97±2.75）*48.64±2.6642.86±2.57（34.56±1.88）*#（34.65±1.64）*43.33±2.8639.67±2.75（35.36±2.05）*#（35.76±1.98）*44.54±2.0139.52±2.231.1040.2729.725＜0.0010.2170.82911.160＜0.0010.2580.7976.588＜0.0011.0020.31911.941＜0.001*#

2.3 兩組患者術(shù)后2、12、24、48 h靜息、活動時NRS評分對比

術(shù)后觀察組2、12、24、48 h靜息、活動時NRS評分均較對照組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后2、12、24、48 h靜息、活動時NRS評分對比[（±s）,分]

表3 兩組患者術(shù)后2、12、24、48 h靜息、活動時NRS評分對比[（±s）,分]

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別靜息時NRS評分活動時NRS評分2 h 12 h 24 h 48 h 2 h 12 h 24 h 48 h觀察組（n=51）對照組（n=51）t值P值（4.52±2.32）*（3.25±2.01）*（2.56±2.11）*（2.91±1.12）*（4.99±2.11）*（3.05±2.87）*（2.41±2.22）*（2.21±0.37）*5.71±2.354.97±2.254.42±2.043.98±1.996.67±1.995.26±2.134.68±1.933.92±1.892.5730.0124.071＜0.0014.526＜0.0013.346＜0.0014.137＜0.0014.416＜0.0015.511＜0.0016.341＜0.001

2.4 兩組患者麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率對比

觀察組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率3.92%較對照組21.57%更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率對比[n（%）]

3 討論

糖尿病足是糖尿病發(fā)展過程中的一種嚴重并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為足部潰瘍，該病主要是由于血管病變、神經(jīng)病變及感染等綜合作用所致，病情一旦發(fā)展到中后期則需要實施手術(shù)治療[7]。目前，臨床上針對糖尿病足的治療主要是以擴創(chuàng)術(shù)為主，擴創(chuàng)術(shù)的治療機制是通過將傷口壞死物質(zhì)、不良愈合組織、細菌及其他異物清除來減輕足部壓力，進而促進足部血液循環(huán)，進一步排出滲出物，使健康肉芽組織良好生成[8]。以往，臨床上在實施擴創(chuàng)術(shù)時常予以患者椎管內(nèi)麻醉，但椎管內(nèi)麻醉不利于機體血流動力學(xué)，尤其不適宜老年患者，具有較高風險性，隨著超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在臨床上普及，該方式在糖尿病足擴創(chuàng)術(shù)中被廣泛應(yīng)用，不僅不會對機體血流動力學(xué)造成較大影響，麻醉效果也較佳[9-10]。腘窩坐骨神經(jīng)支配外踝、小腿以及除內(nèi)側(cè)面以外的整個足部，隱神經(jīng)又支配小腿前內(nèi)側(cè)、足內(nèi)側(cè)及外踝。實施擴創(chuàng)術(shù)的糖尿病足患者通過阻滯腘窩坐骨神經(jīng)、隱神經(jīng)可以起到良好的麻醉效果，進而促使手術(shù)順利實施并完成。而選擇相應(yīng)的麻醉方法及藥物，不僅可以降低麻醉藥物的毒性，還能延長麻醉藥物的作用時間，強化麻醉效果，滿足手術(shù)所需[11]。

羅哌卡因主要是一種左旋異構(gòu)體，相較于右旋異構(gòu)體而言，藥物毒性較弱，具有較為良好的局部麻醉效力，并且麻醉持續(xù)作用時間較長，現(xiàn)已被臨床廣泛應(yīng)用，可以為患者手術(shù)治療提供較為良好的鎮(zhèn)痛效果，該藥物藥效作用時間可長達9～14 h[12-13]。但是隨著機體不斷地將藥物代謝，其藥效作用力會不斷減弱，鑒于此麻醉醫(yī)生開始嘗試將臨床藥物相組合，以此來延長麻醉藥物的鎮(zhèn)痛時間，有效緩解患者術(shù)后疼痛感。近幾年來，右美托咪定作為一種新型局部麻醉佐劑開始廣泛應(yīng)用于臨床中，其具有延長阻滯持續(xù)時間的優(yōu)勢，得到了越來越多學(xué)者的關(guān)注。右美托咪定是一種新型鎮(zhèn)靜藥物，可以使心血管功能保持穩(wěn)定的狀態(tài)，同時又能起到抑制寒戰(zhàn)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的作用，緩解患者躁動等不良反應(yīng)[14]。在超聲引導(dǎo)下對在手術(shù)治療糖尿病足患者下肢神經(jīng)阻滯應(yīng)用右美托咪定復(fù)合羅哌卡因麻醉，不僅能起到良好的鎮(zhèn)痛效果，還能降低患者術(shù)后疼痛程度，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果較佳[15]。另外，相關(guān)研究表明[16]，右美托咪定可以促進注射部位外周血管收縮，在有效延長局麻藥物藥效作用的同時，還能強化其藥效作用，盡可能減少局麻藥的用藥劑量，從而避免過量應(yīng)用引起麻醉不良反應(yīng)。該次研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中收縮壓、舒張壓、心率以及平均動脈壓最高值及最低值均相較對照組更優(yōu)（P＜0.05），兩組血清皮質(zhì)醇最高值及最低值相近（P＞0.05）；術(shù)前，兩組患者運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MNCV）、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SNCV）相近（P＞0.05）；術(shù)后24 h，兩組患者MNCV、SNCV相較術(shù)前有所改善，但組間相較對照組改善幅度明顯小于觀察組，說明在手術(shù)治療糖尿病足患者下肢神經(jīng)阻滯中應(yīng)用右美托咪定復(fù)合羅哌卡因的效果明顯，對遠端外周神經(jīng)能起到良好的阻滯作用，從而避免患者在術(shù)中產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，防止血流動力學(xué)紊亂，確?；颊呤中g(shù)治療的安全性。而術(shù)后觀察組2、12、24、48 h靜息、活動時NRS評分均較對照組更優(yōu)（P＜0.05）；觀察組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率3.92%較對照組21.57%更低（P＜0.05），則提示右美托咪定復(fù)合羅哌卡因具有較佳的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，同時還能避免麻醉不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述，在實施手術(shù)治療的糖尿病足患者中予以超聲引導(dǎo)下腘窩坐骨神經(jīng)并隱神經(jīng)阻滯復(fù)合麻醉應(yīng)用效果顯著，相較于單一麻醉而言更利于術(shù)中控制機體各項生命體征的平穩(wěn)性，患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，睡眠質(zhì)量不會受到影響，同時還能避免發(fā)生麻醉不良反應(yīng)，值得臨床進行大力推廣。