當前糖尿病足潰瘍防治面臨的挑戰與機遇

宋海玲，林家煜，林臻妤，陳灘，蔡澤強，梁美虹

1.福建醫科大學，福建福州 350100；2.福建醫科大學附屬第二醫院內分泌科，福建泉州 362000

糖尿病足是一種慢性糖尿病并發癥，主要表現為伴有神經功能障礙和周圍血管病變的下肢深部組織病變。糖尿病足潰瘍（DFU）很常見，無需手術經過換藥及足部護理診療后愈合時間約為12周，而且其與截肢導致肢體功能喪失的高風險以及巨大醫療費用相關[1-2]。同一國家內不同地區的DFU臨床預后也有很大的差異，這與醫院DFU管理、臨床診療及護理路徑不同有關[3-4]。盡管目前DFU臨床診療方法很多，但也存在以下問題：①傳統方法治療效果欠佳；②部分治療方法的臨床實用性有待驗證；③DFU認識與防治流程相對欠缺；④聯合治療方面開展受限等。國外部分地區已開展加強臨床及護理專業的本科和研究生課程，使DFU管理成為主流臨床教育的一部分[5]。省市級醫療單位、基層醫院應當成立DFU防治?？?，逐步完善集篩查、診療、護理、隨訪、宣傳于一體的多學科管理流程，同時需投入更多資金來支持DFU項目的研究?，F就目前DFU存在的問題及管理研究做一簡要綜述。

1 面臨的問題及挑戰

1.1 DFU發病率

據估計，我國DFU年發病率約2.8%；與無DFU的糖尿病患者比較，DFU患者死亡風險增加2.5倍，診療費用增加10倍以上[6]；截肢方面，DFU占各種非外傷性的截肢首位，DFU患者截肢后5年病死率高達40%[7]。此外，DFU還對患者造成情感和肉體上的痛苦，從而影響其生活質量。DFU可導致感染、壞疽、截肢，若治療不及時，甚至導致死亡。關于社區范圍DFU發病率的數據非常有限，目前尚不清楚DFU發病率是否存在變化，但可以預測，當按當地糖尿病總人數表示時，很可能會因為通過篩查增加早期糖尿病確診率的影響而出現發病率短期下降。然而如果在潰瘍預防方面沒有重大改進，可以預測DFU的數量將會進一步增加，這將與全球2型糖尿病的流行同步增加。

雖然與潰瘍病發展相關的一些危險因素已得到很好的認識[8]，但對于哪種因素起主導作用還沒有達成共識。盡管足部護理教育可能會減少新潰瘍的發生，但目前關于證明使用任何教育干預進行初級預防的證據都很薄弱[9-10]。

1.2 大截肢的發生率

大截肢的發生率被用作衡量DFU未能愈合的替代指標。它的主要價值在于數據采集相對容易，但價值有限，因為它本質上是一種治療，而不是疾病轉歸的真正衡量標準。在沒有其他重大疾病(包括惡性腫瘤、心血管疾病或腦血管病)中，治療次數是作為預后轉歸的衡量標準。盡管作為預后轉歸衡量標準的大截肢有這樣的局限性[11]，然而有證據表明，在一些擁有全國性數據庫的國家，大截肢的總體發生率正在下降[12-13]，重大截肢發生率的大幅下降，相關研究顯示與當地社區護理結構改變有關，包括建立單一的多學科服務機構，并鼓勵盡早轉介所有新的DFU進行足病專家評估[14-15]。

1.3 首次足病專家評估情況

分級為較嚴重的潰瘍預后較差，這是當前分級方案的基礎[16]。最近的數據還顯示，潰瘍的嚴重程度和首次足病專家評估的時間之間存在統計上的顯著關聯[17]。專家評估的時間越長，潰瘍就越嚴重，臨床預后就越差。

1.4 現有治療方法的有效性

近年來，對敷料[18]和旨在促進愈合的其他療法[19]進行了許多系統性比較。總的結論是，除了極少數例外，從已發表的研究中獲得的證據表明，在推薦任何一種特定的治療或敷料產品時，優先推薦任何一種特定的治療或敷料產品是有效的。主要的例外涉及如何對足底潰瘍[20]進行減壓或卸載。其他治療方法的有效性，如使用抗生素治療感染和使用血管重建術治療外周動脈疾病(PAD)是被接受的。

1.5 DFU與已建立的腎功能衰竭的關系

足部潰瘍和終末期腎病透析之間也開始有密切的時間關系。足部潰瘍可能是腎功能惡化的結果，但相關研究表明，接受透析的患者在接受大截肢后的病死率高出290%(48例)，提示與潰瘍相關的炎癥反應觸發了腎功能惡化[21]，腎病學家應及早意識到這些觀察結果，并對足潰瘍進行臨床干預，減少大腿截肢發生率。

1.6 愈合后新的潰瘍

愈合后的新潰瘍發生率很高，40%的DFU患者在潰瘍愈合后12個月內(無論是在同一部位還是在另一個部位)可出現新的潰瘍。這是DFU的一個關鍵方面，強調當潰瘍愈合時，必須將足部潰瘍視為緩解，而不是治愈[22]。在這方面，DFU隨訪及診療應類似于惡性腫瘤，即足部潰瘍正在緩解期的患者應該接受與癌癥治療后正在緩解期的患者相同的結構化隨訪。在所有與DFU管理有關的領域中，需要足部專家進行足潰瘍長期監督是最值得關注的領域。降低DFU復發的具體策略，除了為足底潰瘍患者提供合適的鞋子外，有針對性的DFU健康教育被認為是二級預防的重要組成部分，比如定期監測足部皮膚溫度[23]。

1.7 DFU、抑郁與生活質量之間的關系

DFU的發生影響日?；顒?，當合并抑郁癥則導致生活質量下降。Wukich等[24]最近報道表明，DFU患者對大截肢的恐懼比對死亡的恐懼更大。也有證據表明，抑郁是）DFU的重要危險因素，患者對DFU風險的認知和情感評估是足部自我護理的重要預測指標，研究表明[25]，DFU合并抑郁癥在很大程度上是DFU特定的身體和精神負擔。因此，解決DFU特有的認知和情緒可能比單純針對臨床抑郁癥的治療更有意義和更有效。

2 指導臨床診療的證據薄弱

2.1 糖尿病足護理歷來被忽視

盡管DFU的發病率和病死率很高，但是卻未能引起人們的普遍注意，對DFU研究感興趣的醫務人員相對于其他糖尿病并發癥領域較少。

2.2 發病機制

DFU的復雜性是由多種因素引起的，這些因素包括易患潰瘍的因素、引發潰瘍的因素以及一旦發生潰瘍就阻止愈合的因素[26]，如下：①持續創傷；②感染；③不引起臨床感染的表面微生物；④外周血管疾?。≒AD）；⑤精神癥狀（可能通過多種途徑）；⑥白細胞、干細胞和再生組織功能改變，細胞信號異常；⑦異常傷口生物學，無論是與糖尿病或其并發癥、細菌存在(有或無感染)有關，還是僅由過程慢性化引起的影響；⑧患者相關因素，包括共病的影響和不遵守醫囑的管理。創傷是DFU發生的誘因，精神負擔和特有的認知、外周血管疾?。≒AD）是潰瘍高發及難以愈合的主要因素。已發生的潰瘍無法愈合或延長愈合過程致持續創面感染可能是許多其他因素造成的，且在延長愈合過程的不同時間段，所有這些因素中的不同因素可能各自占據主導地位。

2.3 護理過程的復雜性

潰瘍發作和潰瘍持續的機制可能非常復雜，而且DFU護理和治療也由許多不同的醫護人員參與，包括二級保健專業人員（內科醫生、外科醫生、足病?？漆t生等）以及初級和社區保健人員，以及非專業人員（患者、家庭及其他人員）。首次足病專家進行傷口評估是一個重要因素，陳述DFU的嚴重程度與臨床轉歸相關[27]。

2.4 問題的復雜性對行業投資的影響

行業投資是繼續教育和促進更好護理過程的重要環節，有利于醫療健康保健的發展，但在糖尿病足領域方面受到阻礙。金融投資與產品銷售需求不成比例導致行業相對不愿投資進行隨機臨床試驗，從而以改善臨床證據基礎。只有將可獲專利的干預措施與對廣泛的DFU有益的突破性方法聯系起來，才有可能進行此類投資，然而在大多數DFU找到對延遲愈合至關重要的機制之前，這種投資相對不太可能。要在不限制成本的情況下最大限度地提高銷量，就必須使行業以科學價值降低的臨床研究為基礎進行推廣，如病例系列研究以及小型試驗。對于行業來說，對設備使用（包括許多局部應用和敷料）的研究進行投資要比對藥物的使用進行投資更有意義，這與設備營銷所需的證據主要限于安全性證據有關[28]。

3 改善臨床診療的證據基礎

3.1 隨機對照實驗（RCT）

足潰瘍對糖尿病患者構成重大問題，主要與臨床上缺乏作為治療選擇依據的證據影響DFU的預防和管理，對DFU進行措施干預的高質量研究報告數量仍然很少。盡管一些觀察性研究是有價值的，但最主要確鑿受益的研究證據只能由RCT提供。相比于綜述和Meta分析，RCT處于研究設計層次結構的頂部，研究試驗觀察到的任何結果（無論是陽性還是陰性）都可能受到偏移的影響。

3.2 21項評分系統

在足部潰瘍護理的每個主要領域中，面臨的問題在一定程度上有所不同，到目前為止，還沒有針對DFU復雜臨床領域進行研究的指南，臨床上參照國際糖尿病足和糖尿病治療國際工作組的詳細摘要來解決這些問題。歐洲傷口管理協會[29]制定21項評分系統（或標準）用于對已發表的糖尿病足部疾病的預防和治療的臨床研究報告進行評估。除為研究人員提供有關該領域研究的設計和報告方面的指導外，還包括可用于對研究報告質量進行分級，從而表明其與常規臨床的潛在相關性實踐。這些標準分為四個主要組：研究設計、研究實施、結果和研究報告，每個項目的答案為“是”時得分為1分，最高分21分。獲得的分數越高，所報告的研究與臨床實踐相關的機會就越大。這種評估方法包含公認的良好試驗設計原則、更多的試驗行為和試驗報告細節，采用這種評估方法比用于評估RCT質量的現有標準更全面。但是，應該指出的是，這些建議僅適用于臨床研究，不適用于那些研究創面和愈合的基本生理學和病理學。另外，21項記分制列出的某些項目值得特別強調，如干預組和對照組之間觀察到的任何差異（或沒有差異）都可能被混雜因素所偏移，從而削弱了可以得出的結論。該部分的重點是現有DFU管理的治療試驗。類似的原則適用于潰瘍的一級和二級預防以及降低病死率的試驗，但具體亞組的詳細情況有所不同。

3.3 新的指導方針

在過去的二十年中取得了許多成就，至少在某些國家，大截肢的發生率大大降低了，但有證據表明還可以實現更多的目標。即使在工業化國家和擁有國有醫療保健系統的國家，DFU管理結果也存在很大差異，這表明許多DFU患者沒有得到最佳護理。兩項總體策略是改善整體預后轉歸的關鍵。首先是對進行高質量臨床試驗的一項重大投資，這對于改善常規臨床護理的證據基礎是必需的。第二是確保負責設計和提供DFU患者護理的人員遵守現有的循證指南。

除了改善證據基礎以證明使用特定干預措施，還必須注意護理途徑的結構?，F有證據表明，伴隨專業人員工作方式和醫療服務提供方式的結構性改變，可以帶來相當大的改善?，F有證據表明，這種結構上的改變應側重于兩方面：①建立明確的途徑，使多學科專家服務能夠對糖尿病足進行早期評估；②為患有DFU和在康復后處于緩解期的患者提供有組織的監督和護理。如果社區接受這些舉措，就有可能促使與糖尿病足有關的結果出現實質性改善。

綜上所述，有組織和可重復的健康教育形式被廣泛認為在預防DFU中起著重要作用，可提高糖尿病患者足部自我護理知識和行為水平，并提升意識和技能以促進其堅持良好的行為習慣。近年來DFU治療的研究取得了很大的進展，各種新的理念正在臨床積極發揮重要作用。DFU通常是可以預防的，預防潰瘍的第一步是仔細篩查足部的問題并發現高?；颊撸硗庑枰芯客晟艱FU診斷方法，因為目前診斷標準的多樣性和治療標準化的缺乏阻礙著臨床的實踐，還需要多學科的團隊建立合理、及時的治療方案，對足部的護理需要其從糖尿病的亞?？妻D變為“超級?？啤薄?/p>