妊娠早中期藥物流產病人疼痛管理的最佳證據總結

肖玉梅，龔桂芳，劉美玲，楊秋梅，黃丹媚

廣州市婦女兒童醫療中心,廣東510623

藥物流產是使用藥物終止早期(<孕7周)妊娠的方法,臨床上常為米非司酮和米索前列醇聯合用藥，這一治療方式被認為是藥物流產的金標準[1]。裴開顏[2]的研究結果表明，米非司酮片配伍前列腺素類藥物同樣適用于10～28周妊娠引產。與人工流產相比，藥物流產能最大限度地降低宮腔粘連、繼發不孕等遠期并發癥的發生率[3]，但藥物流產過程中因內源性及外源性前列腺素引起的子宮收縮痛是藥物流產中的主要問題[4]。據世界衛生組織數據統計顯示：全球每年約有4 800萬的女性進行人工流產，而我國每年人工流產達1 300萬人次，位居世界第1位[5]，據國家衛生計生委統計，我國每年人工流產人數呈上升趨勢[6]。許多女性認為，藥物流產時的疼痛是無法忍受的,甚至因害怕疼痛而選擇對身體傷害更大的人工流產。目前，正常妊娠分娩時可采用分娩鎮痛以降低產婦疼痛，并在國內得到推廣[7]，但妊娠早中期藥物流產病人的疼痛未得到重視，醫護人員和病人對疼痛認知不足，致病人的疼痛被低估。目前，國內僅有關于藥物流產鎮痛的相關原始研究[4,8]，妊娠早中期藥物流產病人疼痛管理最佳策略尚不清楚，尚未形成藥物流產病人疼痛管理的循證指南、系統評價及證據總結。因此，本研究通過循證方法，系統檢索國內外數據庫，匯總妊娠早中期藥物流產病人疼痛管理的最佳證據，旨在為妊娠早中期藥物流產病人疼痛管理提供證據支持，從而降低藥物流產病人的疼痛水平。

1 資料與方法

1.1 確立問題

本研究根據復旦大學JBI循證護理合作中心的問題開發工具PIPOST[9]，確立妊娠早中期藥物流產病人疼痛管理循證問題。研究對象(P)：妊娠早中期藥物流產病人；干預措施(I)：疼痛管理、藥物鎮痛、非藥物鎮痛方法；實踐者(P)：妊娠早中期藥物流產病人及家屬、醫護人員、臨床管理者；結局(O)：病人疼痛水平、醫護人員疼痛認知水平、醫護人員疼痛處理水平；場所(S)：醫院；研究類型(T)：臨床指南、臨床決策、系統評價、證據總結、隨機對照試驗。

1.2 證據檢索

檢索Up to Date臨床決策系統、Joanna Briggs循證衛生保健國際合作中心圖書館、醫脈通、加拿大指南網、美國指南網、the Cochrane Library、PubMed、萬方數據庫(WanFang database)、中國知網(CNKI)。檢索時間為各數據庫建庫至2019年5月31日。

1.2.1 納入與排除標準

納入標準：①研究對象為停經時間7～27+6周；②用藥方案為米非司酮配伍米索前列醇的藥物流產病人；③文獻的類型為循證指南、臨床決策、系統評價、證據總結、隨機對照研究；④語種類別為中英文，按照PICO的原則納入文獻。排除標準：①直接翻譯的重復指南和證據總結；②內容不完善的指南和證據總結。

1.2.2 檢索策略

英文數據庫采用主題詞和自由詞結合的方式進行檢索，檢索式為：(the first or second trimesters of pregnancy，medical abortion OR abortion)AND(pain OR pain management OR labor pain relief)AND(guide OR expert consensus OR systematic review OR randomized controlled trials)；中文數據庫檢索式為：(妊娠早期或妊娠中期藥物流產病人或流產病人)和(疼痛或疼痛管理或鎮痛治療)和(指南或證據總結或系統評價或隨機對照試驗)。

1.3 文獻的評價標準

由1名循證護理導師和2名接受過循證護理培訓的研究人員對文獻質量進行評價，出現不一致時由研究小組成員進行討論，最終決定是否納入[10]。指南采用2012年更新的《臨床指南研究與評價系統》(AGREE Ⅱ)[11]進行評價，該量表共6個領域、23個條目。每個條目按1～7分(1=很不同意，7=很同意)評分，計算每個領域得分的標準化百分比，判斷指南的被推薦等級。系統評價采用AMSTAR量表評分標準[12]進行獨立評價，該量表共11個條目，每個選項根據“是、否、不清楚或未提及”計分，是計1分，否計0分，不清楚或未提及計0.5分，總計11.0分，0～<5.0分為低質量；5.0～<9.0分為中質量；9.0～11.0分為高質量。臨床決策追溯原始文獻，根據研究設計的不同采取不同的質量評價體系。由于最終納入的文獻來自不同的網站，采用的證據分級系統不一致。因此，本研究統一對證據采用2014版JBI證據預分級及證據推薦級別系統[13]進行Level 1～5證據分級，并確定證據的推薦級別，A級為強推薦，B級為弱推薦。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

共檢索到相關文獻832篇，最終本研究納入7篇文獻[14-20],其中臨床指南2篇，系統評價1篇，Up to Date臨床決策4篇，文獻均為英文文獻。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的一般情況(見表1)

表1 納入研究的一般情況

2.3 納入文獻質量評價結果

2.3.1 納入指南的質量評價結果(見表2)

表2 納入指南的質量評價結果

2.3.2 納入系統評價的質量評價結果(見表3)

表3 納入系統評價的質量評價結果

2.3.3 納入臨床決策的質量評價結果

本研究納入的4篇臨床決策[17-20]均來源于國際公認的權威證據生成機構Up to Date，為高質量證據，直接納入。

2.4 證據匯總

研究人員根據證據綜合原則進行證據總結，共總結出20項證據，分為疼痛評估與記錄、疼痛教育、疼痛處理3個主題。按照2014年JBI干預性研究證據預分級及證據推薦級別系統對各項證據進行判定，各項證據的來源、質量等級和推薦等級詳見表4。

表4 妊娠早中期藥物流產病人疼痛管理最佳證據總結

2.5 證據分析

2.5.1 疼痛評估與記錄

共提取3條證據，均來源于臨床決策[17]，證據提到病人口服米索前列醇后疼痛發作，妊娠物排出后疼痛可緩解，為了保持病人的舒適感并維持在病人可接受的水平，有必要進行疼痛評估，其內容包括疼痛的頻率、疼痛程度、藥物鎮痛效果以及副作用，并推薦數字評分法進行疼痛評估(A級)。

2.5.2 疼痛教育

共提取1條證據，來源于臨床決策[17]，證據指出應給予出現明顯疼痛、出血或其他不良反應的病人書面或口頭的教育指導(A級)。

2.5.3 疼痛處理

共提取16條證據，止痛需求：證據提到產婦的要求是減輕疼痛的充分醫學指示(A級)，鎮痛或麻醉的選擇與足月妊娠引產類似(A級)，證據來自臨床決策專題，證據質量高。藥物鎮痛：證據指出許多女性需要一種或多種藥物來緩解疼痛，通常情況下，使用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)就足夠，但有些女性會出現一定程度的疼痛，而這種疼痛只能通過阿片類藥物緩解(A級)。阿片類藥物可通過靜脈、肌內注射或皮下間歇性快速給藥，亦可通過病人自控鎮痛(PCA)靜脈給藥(A級)。椎管內鎮痛技術是緩解分娩疼痛的最有效方法。在沒有禁忌證的情況下，可使用椎管內鎮痛來控制需要藥物鎮痛產婦的分娩疼痛(B級)。上述3條證據均來自2012年Cochrane系統評價，該評價納入15篇Cochrane評論(包括255項試驗)和3篇非Cochrane評論(包括55項試驗)，探討了分娩(流產)過程中的疼痛管理，包括藥物干預和非藥物干預，有更多的證據支持藥理學方法的功效，質量等級高。同時，證據也提到非甾體抗炎藥，如布洛芬是藥物流產疼痛處理的一線藥物,且不會干擾米索前列醇而影響藥物流產效果(A級)。非甾體類抗炎藥，如布洛芬優于乙酰氨基酚用于控制疼痛(A級)。建議在服用米索前列醇過程中出現疼痛時服用非甾體抗炎藥(布洛芬200～400 mg)(A級)。上述3條證據均出自2016年版Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada指南和2018版National Abortion Federation指南，證據推薦來自隨機對照試驗，證據級別高。在服用米索前列醇時預防性給予多劑量的布洛芬，與需要時服用布洛芬相比，并未顯著減少與藥物流產相關的疼痛(A級)。此證據來自于PubMed系統評價，該系統評價發表于2011年，納入了9項隨機對照試驗研究，探討了早孕藥物流產和孕中期藥物流產的疼痛控制，雖未提出最佳推薦，但這條證據與來自Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada和National Abortion Federation的證據內容相關。因此，研究人員對證據進行綜合評價后決定采納。非藥物鎮痛方法,如浸泡在水中、放松的呼吸、觸摸和撫摸、善意行為、熱或冷的應用、瑜伽及音頻鎮痛，其涉及的原始文獻來自Cochrane系統評價或Meta分析，質量較低，目前僅進行了少許隨機對照試驗，多數試驗納入的受試者較少、樣本量和研究設計存在較大差異和方法學缺陷，但是非藥物鎮痛方法僅有極少嚴重副作用，僅需少量安全防范措施，可聯合或序貫使用，提高總體療效，因此推薦為A級。穴位針灸、局部麻醉神經阻滯、經皮神經電刺激、水阻滯、芳香療法、機電生物反饋(B級)。

3 討論

3.1 妊娠早中期藥物流產病人疼痛管理證據總結的重要性及科學性

有研究表明，藥物流產病人經歷的疼痛嚴重程度較高，國外有指南提到藥物流產病人的疼痛管理，但國內臨床上較多關注正常妊娠分娩的鎮痛問題，對妊娠早中期藥物流產病人的疼痛問題關注度不夠，僅停留在原始研究[4,8,21]。張婉瑩等[22]對特殊人群的疼痛管理和評估現狀調查發現，護士對特殊人群病人疼痛規范性評估、疼痛認知水平和疼痛處理水平都較低。英國、美國、加拿大、澳大利亞等國家出臺了藥物流產的臨床指南，指南中提及疼痛管理的相關問題。而我國尚未出臺相關的實踐指南，也未有藥物流產病人疼痛相關的系統評價和證據總結，臨床尚未形成妊娠早中期藥物流產病人最佳疼痛管理策略。本研究對妊娠早中期藥物流產病人疼痛管理的最佳證據分別進行總結，為臨床實踐提供必要的理論參考。匯總的20項最佳證據分別來自National Abortion Federation、Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada和Up to Date臨床決策系統，證據制定過程科學嚴謹。20項證據中Ⅰ級證據8項，來自設計嚴謹的隨機對照試驗，證據質量較高，2級證據3項，4級證據2項，5級證據7項。推薦等級包含A級推薦15項，B級推薦5項。

3.2 妊娠早中期藥物流產病人疼痛管理的實用性

本研究從疼痛評估與記錄、疼痛教育、疼痛處理3方面提出20項推薦意見，內容豐富，實用性和可行性較高，可為國內妊娠早中期藥物流產病人疼痛管理提供參考。①疼痛評估與記錄：為了將個體的舒適感維持在可接受的水平，有必要進行頻繁的疼痛評估，評估基于病人自我報告，當病人主訴疼痛時應立即啟動疼痛評估表，采用數字評分法進行疼痛評估，內容包括病人的疼痛部位、持續時間，疼痛程度，如服用止痛藥物，應詳細記錄止痛藥物的服用時間、起效時間、鎮痛效果等。②疼痛教育：病人在藥物流產過程中，醫護人員應在病人出現疼痛癥狀時提供護理要點的口頭或電子版宣教，內容包括妊娠早中期藥物流產病人疼痛的來源、可選擇的緩解疼痛的方式、鎮痛的必要性、鎮痛藥物的安全性，即不會干擾米索前列醇發揮作用而影響藥物流產的效果，重視藥物流產病人的疼痛。③疼痛處理：疼痛管理有非藥物鎮痛和藥物鎮痛，通常情況下非甾體抗炎藥物，如布洛芬可足夠緩解病人疼痛，但隨著妊娠周數的增加，對止痛需求的增加，可能需要麻醉性鎮痛，當疼痛未緩解時應提供多種可選擇的方式進行鎮痛，按階梯管理，止痛藥物應當在病人出現疼痛時給予，妊娠中期藥物引產病人鎮痛的選擇類似足月妊娠，同時應結合腹部熱敷、撫摸、放松的呼吸、音樂療法等非藥物方法干預疼痛，減輕病人藥物流產過程中的疼痛。④護理管理者：因鎮痛方式的選擇涉及個人意愿，護理管理者在進行疼痛管理時需將最佳證據和臨床實際情況結合，制訂系統化、個體化的妊娠早中期藥物流產病人疼痛管理方案。

4 小結

本研究總結了妊娠早中期藥物流產病人疼痛管理的最佳證據，分為疼痛評估與記錄、疼痛教育、疼痛處理3個主題，為臨床護理人員提供藥物流產病人疼痛管理的循證依據。下一步研究將進行證據轉化和應用，識別并處理證據應用中的障礙，動態分析證據應用效果，制定妊娠早中期藥物流產病人疼痛管理策略。本研究納入的證據均為英文文獻，病人的體質、文化背景、醫護人員對藥物流產病人疼痛認知的水平、醫護人員管理病人疼痛的態度和接受的培訓等與我國存在差異。因此，臨床應用時應充分考慮病人的個人文化背景情況、個人體質情況、醫護人員的疼痛管理理念、醫療環境等，醫護共同討論后實施，以促進證據更有效地在臨床開展。