危機資源管理在手術室管理中的應用進展

柳 露

四川省腫瘤醫院, 四川610041

20世紀60年代，羅伯特·布萊克等[1]提出了危機管理(crisis management)這一概念，隨即危機資源管理(crisis resource management，CRM)的概念也相繼提出，主要源自航空產業中通過運用標準化高仿真飛行模擬情景進行非技術性技能培訓，如領導能力、資源利用、情景意識等，其顯著提高了飛行的安全性[2]。醫療保健中的危機資源管理是關注個人和團隊行為的常規和危機情況，側重于動態決策技能、人際關系技巧和團隊管理[3-4]。2003年，薛瀾等[5]基于學科建設視角發表了《SARS事件與中國危機管理體系建設》，提出了我國危機管理體系的基本框架。醫學專業領域因其涵蓋眾多學科及專業人員的高風險性與航空行業相似，醫學專業領域中，如急救醫學、重癥監護、手術室、麻醉醫學等學科部門均涉及應用危機資源管理評估團隊協作、情景應急演練、臨床決策等方向。手術室護士在臨床搶救工作中起著非常重要的作用，而護士的應急能力是臨床護士，特別是低年資護士普遍薄弱的環節[6]。國內對手術室護理人員應急能力的培訓與評價雖已有了多種嘗試，但尚未形成體系，并且，臨床工作中需要應用危機管理的醫療危機較為少見，并不適合醫務工作者強化應急技能[7]。因此，本研究通過分析國內外文獻資料，以期應用危機資源管理完善和健全護理人員的應急培訓及評價體系，以進一步提升手術室護理人員的綜合應急能力。

1 國外危機資源培訓體系

查閱國外危機資源管理的相關文獻，目前尚未涉及護理人員的應急培訓管理，但其危機管理的研究經歷了20世紀60年代前的早期實踐階段、20世紀80年代的初步探索階段、2003年的活躍繁榮階段，最后到目前體系構建階段的漫長過程，積累了豐碩的學術成果。熱點主要集中在危機管理的機制和體系建設、危機管理模式等研究[8]，對護理人員危機資源管理在護理人員應急培訓體系的建設中有重要的參考意義。

1.1 麻醉醫師危機資源管理

在加拿大，針對麻醉住院醫師的模擬培訓正迅速成為教育培訓的主體。麻醉醫學培訓通常被實施一攬子直接教學，即有針對性的監督及安全，有效的提供麻醉所必需的知識、技能和態度，包括使用課堂模擬、虛擬現實(VR)、視頻游戲技術等提供有效的、以學習者為中心的教育方法，學習者可以根據自己的風格和方式更接近培訓內容[9-10]。因此，使用虛擬現實和基于游戲的技術為創建危機管理教學場景提供了一種獨特的培訓方案，學員可通過觸摸按鈕，在虛擬、非評判性的環境中進行排練和測試，為學員提供通過虛擬場景，以交互式、引人入勝且經濟、高效的方式在閑暇時間即可獲得練習危機資源管理技能的機會，減少了教授危機資源管理技能所需要的資源，且可避免因跨地域和社會經濟障礙等原因阻礙實施[7]。針對麻醉醫師的危機資源管理,其重點在管理危機情景中所涉及的16個目標，這16個目標涵蓋了專家共識和醫療指南，并貫穿于麻醉醫師危機情景中培訓的每個必要步驟。這些目標包括評估要素,如檢查重要監測器、檢查血液抽吸容器等，對指示外科醫生開始心肺復蘇等情況可采取有效的措施積極應對[11]。

1.2 外科醫師的危機資源管理

蒙特利爾大學學習中心(Centre d′ Apprentissage des Attitudes et Habiletés Cliniques,CAAHC)對外科教學采取仿真模擬危機管理教學，在模擬的基礎上，對住院醫師進行危機管理教學的培訓、評價及滿意度初步評估[12]。該模塊由2部分組成：一是教學部分，包括向所有參與培訓者提供1 h關于危機資源管理的演講，這部分是所有學習者在本次培訓需要強制完成的先決條件。二是仿真模擬場景部分，在實驗室模擬中心及保真模特上進行，在自愿的基礎上，建立3名或4名具有相同訓練水平的外科住院醫師小組，組員以書面形式同意參加，并簽署雙邊保密條款，蒙特利爾大學學習中心承諾不披露參與者的表現，而醫師們同意不披露模擬場景的內容。每次模擬都是從模擬環境和介紹課程的教育目標開始，期間會使用3個15～25 min的場景用于危機資源管理目標實踐和教學。主要場景如下：①接管1例甲狀腺術后出血造成呼吸窘迫的病人；②接管1例因消化道術后感染性休克的病人；③接管1例開放性骨折且傷口廣泛出血的病人。在場景設置過程中，所有醫師扮演相同的角色。每個場景模擬結束后，在2名模擬教學專家的指導下，根據參與者預先設定的教學目標進行點評及考核。有研究指出，該仿真模擬的教學具有較高的有效性及接受度，可通過與麻醉醫師的跨專業溝通及在手術中實際的考核表現來評估模擬教學的質量，最后評估醫師從學習到臨床實踐的轉變及對保障病人安全的影響[13-16]。

2 國內危機資源培訓體系

2.1 外科醫師的危機資源管理

危機資源管理模擬教學是在技能中心開展模擬教學課程中的環境模擬、模擬真實病房及手術室的臨床環境，根據模擬教學課程的需要，將學員按照角色人物進行初步分類，分為一線醫師、二線醫師等，培訓項目的實施按照環境和基本病情的介紹、場景模擬訓練及人物報告進行[17]。

2.2 多學科參與的危機資源管理

建立以麻醉醫生為主的，涉及手術醫師及手術室護士等多學科參與的手術室危急、罕見事件的應急處理體系，該應急處理體系的具體內容包括急救組織、培訓組織、演練組織、評估組織及考核組織。培訓過程主要為：先對麻醉科全員進行培訓，通過模擬、團隊訓練使其對手術室危機資源有深入的了解與接觸，再有效培訓領導，提高團隊績效和效果，提煉管理措施與方法，最后依托認知工具，組織在平時工作環境中開展跨學科小組或團隊聯系，鼓勵在事件發生時和(或)事件發生后適當使用評價工具，并完善應急體系建設。主要涉及的觀察指標包括病人并發癥發生率和搶救成功率，手術室危機相關的并發癥即由手術室危機事件誘發的不良事件，包括休克、心臟驟停、呼吸衰竭，搶救則指發生手術室危機事件經搶救后存活的病人[18]。

3 發展與展望

結合國內外危機資源管理的應用現狀，模擬場景對培訓的真實感及提高學員反應力、團隊協作能力、自信心和整體能力都有積極作用，但國內對模擬教學內容的綜合價值、真實性和實用性等認可度較低[17]。結合國外的危機資源管理模式，可在課程設置、病例劇本編排和模擬真實性設計等方面進行研究。在傳統的填鴨式教學及理論知識傳授的基礎上，國內也在利用視頻課件、情景教學、預案演練等新形式上有所探索，結合加拿大麻醉醫師危機資源管理對我國護理應急培訓也有一定的指導意義，虛擬現實技術在國內的發展也日趨成熟，可以考慮應用虛擬現實和基于游戲技術來創建手術室危機管理教學場景的模擬，以提供更加獨特、有效的培訓方案。且危機資源管理的對象更多是針對麻醉醫生及外科醫生，尚未專門涉及護理人員，手術室是處理病人急危重癥的重要場所，手術室護理擔任著重要的搶救及配合角色，探索手術室護理人員的危機資源管理及培訓體系將是下一步研究重點。